Manejo de la Hipersecreción Ácida y Enfermedades Respiratorias

Secreción Ácida

Tipos de Células

• Células Mucosas: Producen moco y bicarbonato.
• Células Parietales: Secretan KCl y factor intrínseco en glándula oxíntica. El KCl mediante la ATPasa se intercambia por H.
• Células Principales o Pépticas: Secretan pepsinógeno.
• Células G del Antro: Secretan gastrina.
• Células D (Fundus y Antro): Secretan somatostatina.
• Células Enterocromafines: Secretan histamina.

Control

Estímulos de la Secreción Ácida

Gastrina, Acetilcolina (estimulación vagal) e Histamina (más potente).

Inhibidores de la Secreción Ácida

Pg, Somatostatina, Secretina y Péptidos YY.

Patologías Relacionadas con Hipersecreción

• Enfermedad por reflujo gastroesofágico
• Úlcera péptica (gástrica o duodenal)
• Gastropatía por AINEs
• Síndrome de Zollinger-Ellison (tumor de páncreas con hipersecreción de gastrina)
• Helicobacter pylori

Tratamiento de la Hipersecreción Ácida

Objetivos

• Reducción de síntomas molestos (ardor, pirosis).
• Prevención de la formación de úlceras y corrección de las presentes.

1. Inhibidores de la Secreción Ácida

1.1 Antihistamínicos H₂

Ranitidina, famotidina, cimetidina. Disminuyen la histamina, el estímulo más potente de la secreción ácida. Elección en embarazadas (categoría B).

Mecanismo de Acción: Bloqueo del receptor H₂ de histamina en células parietales (inhibidores competitivos), también disminuye el estímulo de gastrina y ACh (mediados por histamina).

Aplicaciones Terapéuticas: Úlcera duodenal y gástrica, esofagitis por reflujo, síndrome de Zollinger-Ellison (dosis altas y largo periodo).

Interacciones:

• Cimetidina: inhibidor metabólico, interacciona con anticoagulantes orales.
• Fármacos que necesitan pH ácido para absorción (ketoconazol, itraconazol).
• Tabaco: disminuye la velocidad de cicatrización de úlceras.

Reacciones Adversas: Bien toleradas. Reacciones dérmicas y alérgicas. Alteraciones SNC (mareo, sueño), alteraciones del sistema gastrointestinal (náuseas, hipersecreción de rebote, encefalopatía tóxica).

Cuidado: Administración lenta para evitar bradicardia, hipotensión y arritmias.

1.2 Inhibidores de la Bomba de Protones

Reducen la secreción gástrica provocada por cualquier estímulo. Acción prolongada (más que lo que dura el fármaco en sangre). Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol. Estructura de benzimidazol (bases débiles).

Mecanismo de Acción: Bloqueo irreversible de la bomba de protones por reacción con residuos de cisteína ATPasa. Son profármacos que deben protonarse (transposición de Smiles) en el canalículo de la célula parietal (pH ácido). Inhibición pH dependiente (por eso más efectivo en ayunas).

Farmacocinética: Omeprazol, pantoprazol: cubierta entérica. Esomeprazol: único para sonda nasogástrica. Máxima efectividad si se administra 30 min antes del desayuno.

Interacciones:

• Omeprazol inhibe citocromo CYP450. Pantoprazol: menos interacciones.
• Fármacos que necesitan pH ácido para absorción (ketoconazol, itraconazol).
• Atazanavir (aumenta la concentración plasmática).

Reacciones Adversas: Escasas, leves y reversibles. Gastrointestinales, hepáticas (aumento de transaminasas), neurológicas (cefalea), dérmicas (erupciones).

Aplicaciones Terapéuticas: Úlcera gástrica y duodenal, esofagitis por reflujo, prevención de lesiones por AINE, síndrome de Zollinger-Ellison, infección por Helicobacter pylori.

1.3 Antagonista Muscarínico (M₁)

No se usan.

2. Neutralizantes o Antiácidos

Compuestos básicos que reaccionan con el ácido del estómago formando sales solubles que pueden ser reabsorbidas. Efecto rápido y potente. Elección: los no sistémicos ya que hay menor desequilibrio electrolítico.

Aplicaciones Terapéuticas: Favorecen la cicatrización de úlceras, alivio rápido de molestias.

Inconvenientes: Corta duración. Disminuyen la absorción de fármacos (espaciar tomas).

Farmacocinética: Administrar tras la comida.

2.1 Sistémicos

Se absorben. Bicarbonato sódico, carbonato cálcico. Efecto rápido y potente, necesarias dosis altas y repetidas.

Efectos Adversos: Alcalosis, hipernatremia, alcalinización urinaria o riesgo de litiasis renal.

2.2 No Sistémicos

No absorbibles.

Aplicaciones Terapéuticas: Alivio sintomático de hiperacidez, dispepsia y reflujo, no sirve para úlcera péptica.

• Sales de Magnesio (hidróxido de magnesio o leche de magnesia) o magaldrato. Efecto rápido y potente, también acción laxante. Efectos adversos: diarrea, si se acumula: complicaciones cardio y cerebrovasculares. Contraindicado: insuficiencia renal.
• Sales de Aluminio (hidróxido de aluminio) o algeldrato: Antiácido menos potente, también acción astringente. Efectos adversos: estreñimiento. Insuficiencia renal: acumula Al. Aplicaciones terapéuticas: tratamiento de hiperfosfatemia ya que forman sales con fosfatos no absorbibles.

3. Protectores de la Mucosa Gástrica

Protegen la mucosa o aumentan las defensas. No neutralizan la acidez. Indicaciones: coadyuvantes en el tratamiento de la úlcera péptica y prevención del daño a la mucosa (como por AINE).

3.1 Análogos de Prostaglandinas

Las prostaglandinas favorecen la secreción de moco y bicarbonato, a concentraciones altas reducen la secreción de ácido y pepsina. Mimetizan el efecto de las prostaglandinas. Eficaces contra gastrolesivos.

• Misoprostol. Aplicaciones terapéuticas: no es de primera línea por sus efectos adversos. Uso en profilaxis de úlcera por AINE. Efectos adversos: gastrointestinales: diarrea, dolores abdominales, espasmos abdominales, flatulencia, náuseas. Categoría X (aborto espontáneo).
• Carbenoxolona: Derivado del ácido glicirrícico, aumenta la secreción de mucosa gástrica. Efectos adversos: activa el receptor de aldosterona con efecto mineralocorticoide. Aplicaciones terapéuticas: por vía tópica: estomatitis, gingivitis, úlcera bucal.

3.2 Sales de Bismuto

Dicitrato, bismutato tripotásico. Mecanismo de acción: a pH ácido se combina con proteínas del tejido muerto de la úlcera creando una capa protectora que evita el contacto con ácidos, pepsina... acelera la cicatrización. También antibacteriano de H. pylori y aumenta la producción de prostaglandinas (moco y bicarbonato). Efectos adversos: heces negras. En insuficiencia renal: acumulación de Bi (encefalopatía), en boca y colon (tinción negra). Interacciones: requiere medio ácido, fármacos que aumentan el pH disminuyen su eficacia.

3.3 Sucralfato

Complejo de sacarosa con hidróxido de aluminio o algeldrato. Mecanismo de acción: a pH ácido se combina con proteínas del tejido muerto de la úlcera creando una capa protectora que evita el contacto con ácidos, pepsina... acelera la cicatrización. Interacciones: requiere medio ácido, fármacos que aumentan el pH disminuyen su eficacia. Muchas interacciones con la absorción de fármacos insolubles. Efectos adversos: leves y transitorios. Gastrointestinales.

Acexamato de Zinc (ion zinc): Mecanismo de acción: aumenta la producción de prostaglandinas (moco y bicarbonato), también inhibe la liberación de histamina en mastocitos (disminuye la producción de ácido). También antibacteriano de H. pylori.

Tratamiento de la Úlcera Péptica

Producida por la acción de los jugos gástricos (ácido y pepsina) sobre la mucosa. Se diferencia: gástrica (estómago) y duodenal.

• Úlcera Péptica Duodenal: Más frecuente. Originada por secreción excesiva de HCl y pepsina, casi siempre por H. pylori (debilita el moco protector permitiendo la acción de agentes lesivos). Pueden ser causadas por síndrome de Zollinger-Ellison, tumor de páncreas o intestino (gastrinomas, aumenta la producción de gastrina).
• Úlcera Péptica Gástrica: Originada por secreción baja de HCl que disminuye la función protectora de la mucosa. Causadas por gastritis (crónicas normalmente).

Causas: Infecciones bacterianas (Helicobacter pylori), víricas (citomegalovirus, herpes simple) o fúngicas (Candida albicans). Enfermedades autoinmunes. Reflujo de bilis hacia el estómago. Irritación (alcohol, fármacos, vómito crónico, exceso de secreción de HCl, intoxicación por cáusticos).

Tratamiento:

1. Estilos de vida: evitar el estrés (aumenta la producción de HCl). Suprimir el tabaco. Reducir los AINEs.
2. Dieta: evitar comidas pesadas e irritantes (cafeína, alcohol).
3. Farmacológico: inhibidores de la secreción ácida (antihistamínicos H₂), protectores de la mucosa gástrica (análogos de prostaglandinas, sales de bismuto, sucralfato y acexamato). Antibióticos.

Objetivo: Reducir la secreción de ácido y pepsina, proteger la mucosa y favorecer la cicatrización, eliminar el agente causal (H. pylori en duodenal). En las causadas por AINE será necesaria la prevención con gastroprotectores en pacientes de riesgo gastrointestinal (IBP, misoprostol o anti H₂), administrar paracetamol o diclofenaco como primera elección, dosis mínimas, menor duración posible del tratamiento, coxibs (inhibidores selectivos de la COX-2) menor daño. AINEs más gastrolesivos (piroxicam, AAS, indometacina), menos (ibuprofeno, diclofenaco y coxibs).

Enfermedades Respiratorias

Proceso (4 etapas)

1. Ventilación (entrada y salida de aire hasta los alvéolos).
2. Difusión (de O₂ y CO₂ entre alvéolos y sangre).
3. Transporte (de O₂ y CO₂ entre células sanguíneas y tejidos).
4. Regulación (ventilación y otros aspectos).

Un fallo en alguna etapa causa patología.

Alteraciones de la Ventilación

1. Obstructivo

Estrechamiento de las vías aéreas altas, bronquios o bronquiolos. La espiración es más difícil, la insuficiencia respiratoria suele ser total (hipoxia e hipercapnia).

A. Asma

Reversible. Enfermedad crónica que se manifiesta en forma de exacerbaciones o crisis. Patogenia: cursa con broncoespasmo del músculo liso intermitente (vía adrenérgica) e inflamación crónica de la mucosa bronquial (provoca hipersecreción de moco y edema de la mucosa). Más frecuente en niños, componente hereditario. Poseen hipersensibilidad bronquial ante sustancias que generan el broncoespasmo. Respuesta mediada por eosinófilos, linfocitos CD4+ o Th, mastocitos y células epiteliales.

Fases:

1. Respuesta Inmediata: Los mastocitos liberan mediadores que aumentan la permeabilidad del epitelio permitiendo el acceso de antígenos. Su desgranulación produce contracción del músculo liso y secreción de moco, se inflama la mucosa bronquial.
2. Fase Inflamatoria Tardía: Basófilos, eosinófilos y linfocitos secundarios a la respuesta inflamatoria. Mantienen la broncoconstricción, secreción de moco, edema y destrucción del epitelio.

Diagnóstico: estudio de la función pulmonar (grado de obstrucción de las vías aéreas). Espirometría forzada (CVF o capacidad vital forzada, VEMS o volumen espiratorio máximo por segundo). Espirometría forzada con broncodilatador (si mejora es positiva al asma). Pruebas alérgicas cutáneas (niveles de IgE frente a alérgenos).

Sintomatología:

• Disnea: Esfuerzo para la ventilación.
• Sibilancias: Paso del aire por vía aérea estrecha.
• Opresión torácica.
• Tos: Puede ser único síntoma, habitual.

Tipos de Asma: Dependiendo del origen (alérgico es extrínseco, sino es intrínseco) o de la gravedad (intermitente si tiene periodos asintomáticos, o persistente si es continuo).

Exacerbación o Crisis Asmática: Ataque de asma que cursa con contracción de la musculatura lisa, inflamación, aumento de la producción de moco, sibilancias, opresión, tos, disnea excesiva, cianosis, aumento de la frecuencia respiratoria. Producidas por alérgenos, sustancias irritantes (tabaco, humo), fármacos, ejercicio...

Tratamiento: Mantenimiento para la prevención de las crisis. Objetivos: control sintomático, prevención de exacerbaciones y obstrucción bronquial irreversible, mantenimiento de la función pulmonar. Tipos: no farmacológico: control ambiental de posibles estímulos irritantes. Ejercicio moderado. Evitar ciertos medicamentos (AINE, β-bloqueantes). Educación, tratamiento de comorbilidades, considerar inmunoterapia con alérgenos. Farmacológico: tratamiento de crisis asmáticas y tratamiento de mantenimiento (periodo largo).

Pautas según el tipo de asma:

• Intermitente: Periodos asintomáticos, síntomas por hiperreactividad bronquial frente a estímulos. Elección: antagonistas β₂ inhalados a demanda.
• Crisis asmática: Agonistas β₂ adrenérgicos de acción rápida, glucocorticoides orales, agonistas β₂ adrenérgicos junto con anticolinérgicos (nebulización) a los que se puede añadir bromuro de ipratropio para aumentar la broncodilatación, oxígeno, teofilina NO junto con agonistas β₂ a dosis altas.
• Persistente: Glucocorticoides inhalados, si no funciona usar como coadyuvante un agonista β₂ inhalado de acción corta o antileucotrieno.
• Grave: No responde a anteriores tratamientos. Glucocorticoides orales. Si reducimos la dosis administrar antagonistas β₂ y glucocorticoides inhalados.
• Mantenimiento: Administración crónica. Asociación de glucocorticoides inhalados o sistémicos (oral) junto con agonistas β₂ de acción larga. También asociaciones de antileucotrienos, teofilina, omalizumab. NO anticolinérgicos.

Escalón terapéutico:

1. Asma intermitente. Durante todos los escalones se usa a demanda agonista β₂ a demanda (3-4 veces al día).
2. Glucocorticoide inhalado a dosis bajas. Si no funciona usar antileucotrieno.
3. Asociación de glucocorticoide inhalado a dosis bajas junto con agonista β₂ de acción larga. Si no funciona usar glucocorticoides inhalados a dosis medias, o dosis bajas asociado a antileucotrieno.
4. Asociación de glucocorticoide inhalado a dosis medias junto con agonista β₂ de acción larga. Si no funciona usar glucocorticoides inhalados a dosis medias asociado a antileucotrieno.
5. Asociación de glucocorticoide inhalado a dosis altas junto con agonista β₂ de acción larga. Si no funciona añadir antileucotrieno, teofilina y/o omalizumab.
6. Asociación de glucocorticoide inhalado a dosis altas junto con agonista β₂ de acción larga, junto con glucocorticoides orales. Si no funciona añadir antileucotrieno, teofilina y/o omalizumab.

1. Antiinflamatorios

No útiles en crisis (efecto lento, previenen las crisis), solo como mantenimiento dado su carácter crónico inflamatorio de las vías bronquiales.

1.1 Glucocorticoides

Fármacos más eficaces en el tratamiento del asma por vía inhalatoria, en casos graves vía oral. No tienen acción broncodilatadora (relajación del músculo liso), sino antiinflamatoria de la mucosa, reduciendo la hiperreactividad, la respuesta inflamatoria tardía y la frecuencia de las crisis. No eficaces en el tratamiento de la crisis, pero sí previenen en tratamiento de mantenimiento su aparición.

Mecanismo de acción:

• Modulan la producción de citocinas y quimiocinas (mediadores inflamatorios).
• Inhiben la síntesis de eicosanoides (prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienos).
• Inhiben la acumulación de leucocitos (células proinflamatorias) en el tejido pulmonar.
• Disminuyen la permeabilidad vascular.

Por vía sistémica: Hidrocortisona (IV), prednisona y deflazacort (oral), metilprednisolona (IV, oral). Aparecen efectos adversos, utilizado en casos graves de asma crónico cuando la vía inhalada no es suficiente. Usar la dosis más baja durante el menor tiempo (es un tratamiento prolongado), preferiblemente dosis única por la mañana. Efectos adversos: metabólicos (hiperglucemia, diabetes, hiperlipemia), musculares (astenia, atrofia), óseos (osteoporosis), gastrointestinales (úlcera, gastritis), oculares (cataratas, glaucoma), disminución de ACTH, síndrome de Cushing (redistribución de la grasa), retraso del crecimiento, efecto mineralocorticoide (contraindicado en insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial), aumento de la sensibilidad a infecciones. Retirada: el tratamiento prolongado inhibe la ACTH de la corteza suprarrenal que deja de producir hormonas, si se retira bruscamente se produce insuficiencia suprarrenal (cefalea, náuseas/vómitos, hipotensión, shock), por ello hay que reducir la dosis paulatinamente. Iniciación: se tiende a comenzar por vía inhalada y luego pasar a sistémica.

Por vía inhalatoria: Budesonida, beclometasona, fluticasona, ciclesonida. Elección en el tratamiento del asma crónico, reduce el paso a vía sistémica (menos efectos adversos). El efecto comienza de 3 a 7 días, se puede administrar β-bloqueantes para aumentar la absorción. Efectos adversos: afonía e irritación, candidiasis (tratamiento con nistatina) por lo que es necesaria la higiene bucal tras la administración. Retraso del crecimiento en niños (dar dosis mínima). Dosis altas: riesgo de osteoporosis, cataratas o glaucoma.

1.2 Antileucotrienos

No útiles en crisis asmática (una vez que se produce el broncoespasmo no es eficaz), no indicados en EPOC. Los leucotrienos son los broncoconstrictores y proinflamatorios más potentes del músculo liso bronquial, participan en reacciones de anafilaxia, se producen en mastocitos, basófilos y eosinófilos por acción enzimática (5-LOX) de forma local (lugar de la inflamación). Montelukast (semivida 3-6 h) y zafirlukast (semivida 10 h): uso como tratamiento preventivo en asma, solos o junto con corticoides inhalados. Solo útiles en asma mediado por leucotrienos, por lo que puede funcionar o no. Mecanismo de acción: antagonistas competitivos de los receptores de leucotrienos. Farmacocinética y metabolismo: administración vía oral (separados de las comidas), dosis única al acostarse para realizar el efecto por la mañana cuando aumentan los síntomas de asma. Elevada unión a proteínas plasmáticas. Indicaciones: asma, rinitis alérgica (como coadyuvante permite reducir la dosis de glucocorticoides), uso cuando los corticoides inhalados están contraindicados. Efectos adversos: escasos ya que solo afectan al sitio de inflamación (donde se producen los leucotrienos). Eosinofilia, vasculitis.

1.3 Inhibidores de la Degranulación de Mastocitos

Impiden la liberación de mediadores inflamatorios. Uso como tratamiento de prevención de la hiperreactividad bronquial por alérgenos o ejercicio. No útil para crisis asmáticas. Menor eficacia que los glucocorticoides inhalados, pero muy útiles en asma pediátrico (elevada seguridad y facilidad de administración). Cromoglicato disódico: menor eficacia en adultos. Nedocromilo: más eficaz en adultos, no en niños. Mecanismo de acción: bloqueo de los canales de Ca²⁺ (estabiliza los mastocitos), inhibe la liberación de mediadores inflamatorios (histamina) de los mastocitos (impide la reacción ante el alérgeno, inhibe la broncoconstricción). Farmacocinética: administración vía inhalatoria, no se absorben vía oral. Efectos adversos: pocos excepto alteraciones del gusto, cefaleas, eritema e irritación. Ketotifeno: menos efectivo. Antihistamínico H₁ con actividad anticolinérgica y antiserotoninérgica.

1.4 Inhibidores de la Fosfodiesterasa 4

2. Broncodilatadores

Útiles en crisis (efecto rápido), inhiben la contracción del músculo liso producida por efecto de la hipersensibilidad bronquial adquirida frente a alérgenos o sustancias (produce broncoespasmo).

2.1 Agonistas Beta-2 Adrenérgicos

Primera línea de tratamiento del asma y EPOC. Vía inhalatoria: broncodilatación rápida. Mecanismo de acción: actúan directamente sobre los receptores adrenérgicos del músculo liso bronquial activando la adenilato ciclasa G y el AMPc, producen broncodilatación. Disminuyen la permeabilidad vascular y la liberación de histamina en mastocitos, mejor aclaramiento mucociliar. Farmacocinética: aumenta la efectividad y la rapidez por vía inhalatoria, también disminuyen los efectos sistémicos adversos. Efectos adversos: actividad β₁ (miocardio) a dosis altas, vía sistémica mayores (temblor y taquicardia, nerviosismo). Precaución: cardiópatas e hipertensos por vía sistémica.

De acción corta (4-6 h): uso en el tratamiento de la crisis o disnea durante el ejercicio. Salbutamol y terbutalina (β₂ selectivos).

De acción larga (12 h): uso para profilaxis o mantenimiento (administración diaria) de asma moderado o grave como coadyuvantes de los corticoides. Salmeterol, formoterol (más efectos adversos cardíacos), indacaterol (más duradero).

Otros: adrenalina (acción α y β, duración corta, uso vía subcutánea en el tratamiento de la crisis en niños y reacciones de anafilaxia). Isoprenalina (β₂ pero también β₁).

2.2 Metilxantinas (Teofilina)

No es de primera línea en el tratamiento del asma ni EPOC (por efectos adversos, no antiinflamatorio, margen terapéutico estrecho). Mecanismo de acción: bloqueo de receptores adenosínicos, impidiendo la liberación de mediadores desde los mastocitos. Inhibición de la fosfodiesterasa. Alteración de la movilización de Ca²⁺ intracelular. Actividad farmacológica: broncodilatador, aumenta la contracción del diafragma, inotrópico positivo, relaja el músculo gastrointestinal, estimula la secreción de ácido y pepsina, activa el SNC, estimula el centro del vómito y respiratorio, aumenta la diuresis. Farmacocinética: variable, formas retard para vía oral. Poco hidrosoluble, margen terapéutico estrecho, administración intravenosa con aminofilina, cinética no lineal dosis dependiente. Aumentar la dosis en fumadores, niños e inductores del CYP450. Disminuir en insuficiencia hepática, cardíaca e inhibidores. Efectos adversos: concentración dependientes (gastrointestinales, cardíacos, SNC, temblor). Aplicaciones terapéuticas: tratamiento de mantenimiento del asma y EPOC, apnea del prematuro. Intoxicación: pronóstico grave. Cafeína y teobromina.

2.3 Anticolinérgicos o Antimuscarínicos

Primera línea de tratamiento de la bronquitis crónica y enfisema. No útiles en crisis asmáticas agudas, broncodilatación menor y más lenta que los agonistas β₂ (aumenta en tratamiento combinado). También uso en crisis por hiperrespuesta a estímulos irritativos en asma y EPOC (mayor actividad colinérgica) por efecto rápido, y tratamiento de mantenimiento. Mecanismo de acción: antagonistas muscarínicos M₃, receptores responsables de la liberación de acetilcolina que genera broncoconstricción y secreción de moco. Relajan el músculo liso y dilatan las vías aéreas. Los de tipo atropínico bloquean competitivamente la acción de la acetilcolina. Efectos adversos: por vía inhalatoria pocos (sequedad de boca, irritación de laringe, retención urinaria si pasa a vía sistémica). Precaución: glaucoma e hipertrofia prostática. Limitaciones: no actúa sobre la histamina o los leucotrienos responsables de la vasoconstricción en asma. Sinergia: con agonistas β₂ la broncodilatación es mayor y más duradera (ventaja en crisis o broncoconstricción aguda), mejor que aumentar la dosis de agonistas. Farmacocinética: uso inhalado para evitar efectos anticolinérgicos sistémicos.

Bromuro de ipratropio: derivado de la atropina, atraviesa mal la barrera hematoencefálica (no efectos sistémicos anticolinérgicos) y el epitelio bronquial (administración vía inhalatoria). Produce bloqueo colinérgico local. Debe administrarse junto con agonista β₂ para un efecto sinérgico (no útiles en monoterapia), vía inhalador o nebulizador. Efecto a los 30 min (más lento que los agonistas β₂) hasta 6 h. Aplicaciones terapéuticas: crisis asmáticas cuando los agonistas β₂ están contraindicados. Enfisema (EPOC) y bronquitis crónica como tratamiento de mantenimiento en pacientes que responden mejor que a los β₂.

Bromuro de tiotropio: elevada afinidad muscarínica, disocia lentamente aumentando la duración del efecto (24 h, una dosis diaria). Administración en cápsulas secas. Contraindicado: disnea o ataque súbito con resoplo.

Bromuro de aclidinio: indicado en EPOC.

3. Omalizumab

No útil en crisis asmática aguda. Anticuerpo monoclonal con afinidad por la IgE responsable de la desgranulación de mastocitos y basófilos en hipersensibilidad tipo I o anafilaxia. Aplicaciones terapéuticas: asma de origen alérgico grave como tratamiento coadyuvante. Vía subcutánea. Efectos adversos: posible anafilaxia.

B. Bronquitis

C. Enfisema Pulmonar

D. EPOC

No reversible, obstrucción permanente. Cursa con broncoespasmo (vía colinérgica) e inflamación de vías aéreas, parénquima y arterias pulmonares. Más frecuente en personas mayores (>40 años), asociado al tabaco principalmente, infecciones respiratorias y contaminación ambiental. Clínica: bronquitis crónica (tos, esputo), enfermedad bronquiolar (fibrosis, hiperplasia del músculo liso, hipersecreción de moco), hiperinsuflación (atrapamiento de aire al inspirar), enfisema (destrucción del espacio de los alvéolos donde se produce la difusión). Diferencias asma/EPOC: edad de inicio del asma a cualquiera, EPOC >40. EPOC asociado a tabaquismo. Asma presenta rinitis, dermatitis y conjuntivitis, EPOC no suele. Asma: componente hereditario. Asma: varían los síntomas, EPOC no. Asma: reversible. Asma: buena respuesta a glucocorticoides, EPOC no. Respuesta mediada por neutrófilos, linfocitos T CD8+ o Tc, macrófagos alveolares y células epiteliales.

2. Restrictivo

Limitación de la expansión del tórax y reducción del tejido pulmonar funcional. Producido por afección de los centros respiratorios o músculos (diafragma, intercostales). Se produce insuficiencia respiratoria total (hipoxia e hipercapnia).

• Patología pleural.
• Neumonía.
• Atelectasia.

Mecanismos Patogénicos de la EPOC

¿Qué es la EPOC?

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Estrechamiento de los bronquios. Destrucción de los alvéolos pulmonares. Obstrucción irreversible al paso del aire. Causa principal (90%): humo del tabaco. Hidrocarburos aromáticos. Alquitranes. Nicotina. El tabaco es la única causa reconocida de EPOC. La contaminación atmosférica y la exposición ambiental a polvo o sustancias químicas industriales (vapores, irritantes, humos) pueden favorecer que los fumadores tengan EPOC, pero de por sí no producen la enfermedad.

Los componentes del humo del tabaco se transforman en ácidos cuando se ponen en contacto con la mucosa de los bronquios, lo que produce inflamación, engrosamiento de la pared de los bronquios, aumento de la mucosidad y bronquitis crónica. Obstrucción bronquial. Favorecimiento del crecimiento de gérmenes, lo que produce bronquitis infecciosa. Las lesiones de los bronquios son generalizadas y afectan a los bronquios de los dos pulmones. Las partículas más pequeñas del humo del tabaco pueden llegar hasta los alvéolos pulmonares y destruirlos, lo que produce enfisema pulmonar. El enfisema puede afectar de forma generalizada a todo el pulmón, o estar localizado en algunas zonas.

Enfisema

El enfisema es una enfermedad pulmonar en que se produce daño a los alvéolos o sacos de aire. Hay una destrucción progresiva de los alvéolos y el tejido circundante que los sujeta. En la enfermedad más avanzada se presentan grandes quistes de aire donde antes se hallaba tejido pulmonar normal. El aire queda atrapado en los pulmones debido a la falta de tejido de apoyo, lo cual disminuye la oxigenación.

Epidemiología de la EPOC

La EPOC es una enfermedad muy común. En España es la enfermedad respiratoria más prevalente y la que tiene mayor impacto socioeconómico. El 9% de la población adulta la padece. En España, constituye la cuarta causa de muerte.

¿Cómo se diagnostica la EPOC?

Sintomatología clínica. Pruebas funcionales de respiración: espirometría forzada: para evaluar el grado de obstrucción de los bronquios. Si los resultados de la espirometría están por encima del 50% del valor normal: grado moderado. Si están por debajo del 50%: grave.

Sintomatología de la EPOC

Tos y expectoración habitual, catarros bronquiales frecuentes y prolongados, producción de esputo, silbidos en el pecho y sensación de ahogo al realizar esfuerzos.

A menudo, las personas fumadoras consideran que es normal tener tos y expectorar mucosidad, sobre todo por las mañanas al levantarse. Esto no es así. Estos síntomas indican que los bronquios están irritados y puede que ya exista dificultad para el paso del aire. Por este motivo, si una persona fumadora tiene estos síntomas debe acudir al médico para averiguar si tiene EPOC.

La sensación de ahogo al realizar esfuerzos va apareciendo de forma lenta y progresiva. Al principio se aprecia sólo con los grandes esfuerzos, pero luego se nota ya con los esfuerzos que se realizan en la vida cotidiana

También es un signo que puede sugerir EPOC, si se nota dificultad respiratoria o se tienen silbidos en el pecho durante los catarros.

El pulmón no tiene capacidad para regenerarse  cuando se ha producido destrucción de los alvéolos y la inflamación de los bronquios ha causado lesiones cicatriciales, no es posible revertir la enfermedad.

Objetivos tratamiento: detener la progresión de la enfermedad y mejorar la función pulmonar y los síntomas.

El único método para detener la progresión de la enfermedad es dejar de fumar. No es posible detenerla si se sigue fumando, por mucha medicación que se tome.

Muy importante el diagnóstico precoz  cuanto antes se deje de fumar, antes se evitará la formación de lesiones irreversibles en los bronquios y los pulmones.

Cuando la enfermedad está muy avanzada se produce insuficiencia respiratoria que llega a causar la muerte.

Con un tratamiento adecuado, medidas preventivas y programas de rehabilitación es posible mejorar la función respiratoria, y reducir los síntomas y molestias de la enfermedad.

TRATAMIENTO

Periódicamente hay episodios de agudización en los que empeora la situación respiratoria y es necesario intensificar el tratamiento.  TRATAMIENTO REAGUDIZACIONES

Cuando la enfermedad está avanzada puede producirse insuficiencia respiratoria crónica  TRATAMIENTO CON OXÍGENO

Administración de oxígeno con una mascarilla con cánulas nasales (gafas o lentillas). Este tratamiento es el que se realiza habitualmente en los servicios de urgencias o durante los ingresos hospitalarios.

En algunos pacientes su administración es necesaria también en el domicilio: oxigenoterapia crónica domiciliaria.

Los pacientes con EPOC y oxígeno en el domicilio deben administrarse éste durante un mínimo de dieciséis horas al día (siempre durante la noche, después de las comidas, ante cualquier esfuerzo y cuando se esté en casa). Cuando se produzca una agudización y aumente la sensación de ahogo, debe tomarse oxígeno las 24 horas del día.

El oxígeno en el domicilio lo debe prescribir un neumólogo. Lo suministran empresas proveedoras, que instalan el equipo en el domicilio. El oxígeno puede suministrarse de diversas formas: bombona de gas comprimido, concentrador del aire o depósitos de oxígeno líquido.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Grupos farmacológicos

1) BRONCODILATADORES:

- Relajantes del músculo liso bronquial: xantinas

- Agonistas 2 adrenérgicos

- Antagonistas muscarínicos

2) MODIFICADORES DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA:

- Glucocorticoides

- Inhibidores de la fosfodiesterasa 4

3) ± ANTIBIOTICOTERAPIA

Normalmente siempre se utiliza.

Acciones terapéuticas:

Inhibidores de la PDE4

Antiinflamatoria

Las fosfodiesterasas de tipo 4 (PDE4) están implicadas en el metabolismo del AMPc en diversas células inmunes e inflamatorias (eosinófilos, basófilos, linfocitos T, macrófagos, neutrófilos, células musculares lisas bronquiales...)

La inhibición de la PDE4 reduce la liberación de mediadores inflamatorios: leucotrienos, interleucinas, TNF, IFN

Mejora el aclaramiento mucociliar de los pulmones

Roflumilast

Mecanismo de acción:

Inhibición de la PDE4, la principal enzima metabolizante del AMPc, que se encuentra en células estructurales e inflamatorias importantes en patogénesis de la EPOC

Indicaciones: Aprobado solo para EPOC grave, como tratamiento de mantenimiento en pacientes con un historial de exacerbaciones frecuentes y como terapia adicional a un broncodilatador

NO ÚTIL EN EXACERBACIÓN AGUDA

Administración ORAL

Efectos adversos:

Perfil de seguridad aún no totalmente establecido pero frecuente pérdida de peso y apetito, insomnio, cefalea y alteraciones gastrointestinales

TRATAMIENTO DE LA EPOC

I. NO FARMACOLÓGICO:

I.A. Abandono del tabaco

I.B. Rehabilitación respiratoria

I.C. Oxigenoterapia crónica domiciliaria

I.D. Cirugía: de reducción de volumen pulmonar o transplante

II. FARMACOLÓGICO:

II.A. Tratamiento de las exacerbaciones: agudo

II.B. Tratamiento de mantenimiento: debe administrarse a diario durante periodos prolongados

II.A. Tratamiento de EXACERBACIÓN AGUDA:

Deterioro en la situación clínica del paciente que cursa con aumento de la expectoración, esputo purulento, aumento de la disnea o cualquier combinación de estos tres síntomas, y que precise un cambio del tratamiento.

Causa infecciosa en 50-75% casos

Agonista 2 +anticolinérgico EN NEBULIZACIÓN, 24-48h o hasta mejoría

Corticoterapia sistémica DE ELECCIÓN en casos graves o leves con respuesta inadecuada: primero parenteral, luego oral reduciendo gradualmente

Antibioterapia (si además de disnea hay expectoración y esputo purulento)

Teofilina intravenosa si no hay respuesta

Oxígeno

II.B. Tratamiento de MANTENIMIENTO EPOC:

Mucolíticos: en pacientes con tos productiva, secreciones espesas o exacerbaciones frecuentes

Antitusivos: ojo, no se recomiendan de modo regular

Broncodilatadores inhalados: 2 y anticolinérgicos

Corticoides INHALADOS: no se recomiendan sistémicos salvo casos muy graves

Teofilina: en pacientes con síntomas graves a pesar de la asociación de 2, anticolinérgicos y corticoides inhalados

Roflumilast

Oxígeno

Fundamental la adherencia al tratamiento y educación en la técnica de inhalación