Manejo y Diagnóstico de Trastornos Endocrinos: Tiroides, Suprarrenales e Hipófisis

Trastornos de la Glándula Tiroides

Hipertiroidismo

Valores de Referencia Bioquímicos

• TSH: 0.4 – 4.2 mU/L
• T4 libre: 0.8 – 1.8 ng/dL
• T3 libre: 2.3 – 4.2 pg/mL
• TRAb/ETI: < 1.5 U/L (suero)
• Anti-TPO: < 35 UI/mL
• Anti-Tg: < 40 UI/mL

Tirotoxicosis: T3/T4 ALTAS

Hipertiroidismo: T3/T4 ALTAS + etiología de hiperfunción tiroidea

Etiología (ETIO)

Primario

• Enfermedad de Graves (anticuerpos anti-TSH-R/TRAb/ETI): Bocio difuso, exoftalmos, mixedema pretibial.
• Adenoma hipofisario productor de TSH.
• Bocio Multinodular Tóxico (Plummer): Crecimiento folicular.
• Mutación del receptor de TSH. Bocio irregular.

Secundario

Tiroiditis, Ectópico (struma ovarii), Jod-Basedow (aumento de yodo), Amiodarona.

Fisiopatología (PATO)

Eje Hipotálamo (TRH) - Hipófisis (TSH) - Tiroides (T3, T4)

• Glicosaminoglucanos (causan exoftalmos).
• Aumento de la resorción ósea.

Clínica

• Intolerancia al calor, hiperreflexia, pérdida de peso (↓ Peso), temblor fino.
• Cardiovascular (CV): Taquicardia, Fibrilación Auricular (FA), Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC).
• Cutánea: Piel caliente, fina, alopecia, mixedema pretibial (Graves).
• Ocular: Oftalmopatía (exoftalmos, diplopía, edema periorbitario).
• Metabólicas: Hipoglucemia relativa, dislipidemia (colesterol bajo), osteoporosis.
• Gastrointestinal: Aumento de la motilidad, esteatorrea.
• Reproductiva: Oligomenorrea/amenorrea, ginecomastia.

Diagnóstico (DX)

TSH (<0.1) + T4 libre y T3 elevados. Captación de yodo/Eco Doppler (vascularidad).

• En Graves: Anticuerpos TRAb/anti TPO/ETI. Bocio difuso. Captación de yodo difusa.
• En Plummer: Bocio nodular. Captación de yodo irregular/focal.
• En Tiroiditis: No hay captación de yodo.

Tratamiento (TTO)

Tiamazol (inhibe peroxidasa) + Betabloqueantes (BB). Corticoides para la Oftalmopatía.

• Yodo radioactivo/Metimazol: NO en gestantes.
• Cirugía (QX): En gestante alérgica/exoftalmos moderado-severo. Evaluar TTO con T4. Remisión a los 3 y 6 meses.

Hipotiroidismo

Epidemiología (EPIDEMIO)

• Hipotiroidismo manifiesto: 0.1 – 2% de la población. Más frecuente en mujeres.
• Hipotiroidismo subclínico: 4 – 10%, aumenta en mujeres y ancianos.
• Hashimoto (más frecuente). Déficit de yodo en países pobres (más frecuente). Aumenta en Síndrome de Down y Turner.

Etiología

• Congénito: Disgenesia tiroidea (macroglosia, fontanelas grandes, hernia umbilical, ictericia prolongada, hipotonía. Puede llevar a cretinismo).
• Adquirido: Primario (Tiroiditis) y Central (Síndrome de Sheehan, Adenoma hipofisario).

Clínica

Fatiga, aumento de peso, intolerancia al frío, constipación, piel seca, alopecia, mixedema, bradicardia, hiporreflexia, edema, menorragia, oligomenorrea, amenorrea, infertilidad.

Tipos de Tiroiditis

• Hashimoto: Anti-TPO y Anti-Tg (Antígeno Microsomal). Células de Hürthle. Centros germinales.
• Hashitoxicosis: TSH ↓ + T4/T3 ↑.
• Hipotiroidismo subclínico: TSH ↑ + T4 normal.
• Hipotiroidismo clínico: TSH ↑ + T4 ↓.
• Subaguda/De Quervain/Granulomatosa: Post-infección viral. Dolor en el bocio. 3 fases.
• Linfocítica/Postparto/Indolora: Anti-TPO. 3 fases (Hiper-Hipo-Eu). Infiltrado linfocítico.
• Riedel: Fibrosis. Bocio duro, sólido, inmóvil. No doloroso.
• Supurativa: Bacteriana (Staph/Strep). Dolor. Pus/Absceso. Fístula del seno piriforme (en niños).
• Por fármacos: Amiodarona, IFN, IL2.

Diagnóstico

• Primario: TSH > 4–5 mU/L (algunos expertos bajan a 2.5–3 mU/L en jóvenes sanos).
• Subclínico: TSH ↑ + T4 normal.
• Central: TSH no elevada + T4 ↓.

Tratamiento

Levotiroxina (T4). En ayunas, 1 hora antes del desayuno. Dosis inicial: 1.6 mcg/kg/día.

• Ancianos: 25 mcg/día.
• Niños: 10–15 mcg/kg/día.
• Ajuste: Cada 6–8 semanas con TSH.
• Tratamiento de por vida.

Complicación

Coma Mixedematoso (T4 y T3 IV + Glucocorticoides).

Trastornos de las Glándulas Suprarrenales

Fisiología Suprarrenal

Corteza (3 Capas)

• Glomerular: Aldosterona. Secreción en ↓ PA o ↑ K. Evita pérdida de H₂O y aumenta excreción de K.
• Fascicular: Cortisol.
• Reticular: Andrógenos.

Médula

Adrenalina/Noradrenalina (catecolaminas).

Cortisol

Secretado por: Hipoglucemia, infección, cafeína, estrés.

Eje: Hipotálamo (CRH/corticotropina) - Hipófisis (ACTH/adrenocorticotrópica) - Suprarrenales (Cortisol). Dosis de reemplazo: 5 a 7.5 mg/m² de hidrocortisona al día.

Efectos del Cortisol

• Metabólicos: ↑ Lipólisis, Gluconeogénesis, Resistencia a la Insulina, Glicemia, Proteólisis.
• Vasculares: ↑ Alfa-adrenérgicos (Vasoconstricción).
• Tejido conectivo/Óseo: Inhibe colágeno. ↓ Formación ósea (osteoblastos). Suprime absorción de Ca++. Inhibe fibroblastos.

Síndrome y Enfermedad de Cushing

Síndrome de Cushing: Clínica de hipercortisolismo.

Enfermedad de Cushing: Etiología por Adenoma hipofisario = ↑ ACTH.

Etiología

• Pseudocushing: Estrés crónico, depresión, alcoholismo (OH), anorexia, obesidad.
• Exógeno: Consumo crónico de corticoides.
• Endógeno:
  • Hipófisis: Tumor hipofisario de ACTH (más frecuente).
  • Adrenal: Tumor/Hiperplasia de la Corteza Adrenal.
  • Ectópico: Síndrome Paraneoplásico (ej. Carcinoma Pulmonar Microcítico).

Clínica

Estrías violáceas, acné, hirsutismo, facies en “luna llena”, obesidad central, giba dorsal, osteoporosis, osteopenia, hiperglucemia, DM2, dislipidemia, amenorrea, infertilidad, ↓ libido, Hipertensión Arterial (HTA).

Diagnóstico

Diagnóstico Sindrómico

Cortisol libre en orina de 24h / Cortisol en saliva nocturna / Test de Dexametasona 1 mg (Dexa 1).

• Si Cortisol < 1.8 µg/dL (50 nmol/L): Normal.
• Si Cortisol > 1.8 µg/dL: Disfunción del Eje.

Diagnóstico Etiológico

Test de Dexametasona 8 mg (Dexa 8).

• Si ACTH < 5 pg/mL → Cushing primario (endógeno suprarrenal).
• Si ACTH > 20 pg/mL → Cushing secundario (hipófisis o ectópico).

Localización

RM Selar, TAC adrenal, TAC tórax.

Tratamiento

• Exógeno: Retirar corticoide gradualmente.
• Endógeno: Cirugía (QX).

Insuficiencia Suprarrenal Primaria (Enfermedad de Addison)

Tipos

• Primaria (Addison): Destrucción adrenal → cortisol bajo + ACTH alto.
• Secundaria: Hipofisaria → cortisol bajo + ACTH bajo.
• Terciaria: Hipotalámica (↓ CRH).

Etiología

Autoinmune (más frecuente).

• Infecciones: Tuberculosis (TBC), VIH, meningococo.
• Fármacos: Ketoconazol, heparina, etomidato.
• Retiro brusco de glucocorticoides.
• Hemorragia adrenal (Síndrome de Waterhouse–Friderichsen).

Clínica

Fatiga, hipotensión, hipoglucemia. Hiperpigmentación en Addison (ACTH alto → MSH). Náuseas, vómitos, dolor abdominal.

• Hipoglucemia, ↓ Na+, ↑ K+.
• Deseo de sal, ↓ Aldosterona / DHEAS.
• Anemia, ↑ Transaminasas.

Diagnóstico

• Cortisol basal (5–25 µg/dL): < 5-3 µg/dL → insuficiencia.
• ACTH plasmática alta (>100 pg/mL) + cortisol bajo = Addison (Primaria).
• ACTH baja o normal → secundaria/terciaria.
• Prueba de estimulación con corticotropina (Sinacthen 250 µg): Valor Normal (V.N.): cortisol > 18–20 µg/dL a 30–60 min.
• < 18 µg/dL → insuficiencia.

Tratamiento

Glucocorticoides (hidrocortisona VO). Fludrocortisona (solo en Addison).

Crisis Suprarrenal

Etiología

Estrés. Pérdida de sal, Hemorragia adrenal (Síndrome de Waterhouse). Sepsis por meningococo, Suspensión brusca de glucocorticoides crónicos. Infarto, ACV, trauma, hipertiroidismo descompensado, cirugía (QX).

Clínica

Dolor abdominal difuso (simulando abdomen quirúrgico agudo). Hipotensión, vómitos, fiebre, shock hipovolémico. ↓ Na+. ↑ K+ (solo en Addison). Acidosis metabólica. Hipoglucemia.

Tratamiento

Hidrocortisona 100 mg IV + líquidos isotónicos (Cloruro de Sodio al 0.9% NaCl + Glucosa al 5%).

• Manejo de hipoglucemia e infección.

Trastornos de la Glándula Hipófisis

Hipopituitarismo

Definición: Déficit de 1 o más hormonas hipofisarias. Si déficit ≥3 ejes = Panhipopituitarismo.

Clínica (Secreción de Hormonas Hipófisis Anterior)

• ACTH (Adrenocorticotropa): Hipotensión ortostática, taquicardia. Debilidad, letargo. Hipoglucemia, anorexia, vómitos, pérdida de peso. No hay hiperpigmentación ni hiperpotasemia (aldosterona preservada).
• Crisis suprarrenal: Shock, náuseas, vómitos, dolor abdominal, coma.
• TSH (Estimulante de Tiroides): Signos de hipotiroidismo secundario (intolerancia al frío, piel seca, constipación, hiporreflexia).
• GH (Hormona de Crecimiento):
  • Adultos: ↓ densidad ósea, atrofia muscular, dislipidemia, obesidad central.
  • Niños: ↓ talla, retraso del crecimiento.
• Gonadotropas (FSH/LH):
  • Mujeres: Amenorrea, infertilidad, atrofia mamaria, hipoestrogenismo.
  • Hombres: Testículos atróficos, ↓ libido, ↓ masa muscular, eunucoidismo.
• PRL (Prolactina): Agalactorrea, amenorrea.

Diagnóstico

De acuerdo a la hormona deficiente. Orden de pérdida: 1° GH/FSH/LH → TSH → ACTH.

Eje ACTH

• Cortisol basal matutino (8–9h) ≤3 mcg/dL + ACTH baja → déficit confirmado.
• Test ACTH (ACTH 250 µg): Cortisol < 18 mcg/dL.
• Test de hipoglucemia insulínica (TTI): Normal induce ↑ ACTH y cortisol.

Eje TSH

T4 < 0.9 ng/dL (11.5 pmol/L) y TSH 0.2–2.5 µUI/mL.

Eje GH

Prueba de tolerancia a la insulina: < 5 ng/mL. ↓ IGF-1 sérico. TTI < 3 µg. GHRH + Arginina.

Eje Gonadotropas (FSH/LH)

• Mujeres: Estradiol < 20 pg/mL (70 pmol/L).
• Hombres: Testosterona < 2.88 ng/mL.

Etiología del Hipopituitarismo

Síndrome de Sheehan

Hemorragia postparto. Necrosis/Isquemia hipofisaria.

• Clínica: Galactorrea, amenorrea.
• Diagnóstico: Resonancia Magnética (RM): hipófisis atrófica con silla turca normal/silla vacía.

Apoplejía Hipofisaria

Hemorragia/Infarto súbito de la hipófisis. Asociado a Macroadenoma hipofisario.

• Clínica: Cefalea súbita, vómitos, diplopía (visión doble), oftalmoplejía (parálisis/debilidad muscular ocular). Puede causar Crisis Suprarrenal (Hipotensión severa).
• Diagnóstico: RM: Hemorragia intracraneal. Hipófisis agrandada.
• Tratamiento: Cirugía Transesfenoidal (QX transf).

Síndrome de Silla Turca Vacía

Hipófisis se atrofia/encoge. Silla turca se llena de Líquido Cefalorraquídeo (LCR).

• Asociación: Mujeres obesas. QX hipófisis, Traumatismo Encéfalo Craneano (TEC), efecto de masa. Rinorrea cefalorraquídea.
• Diagnóstico: Tomografía/RM: Hipófisis ausente/anormal. Silla turca con LCR.

Adenoma Hipofisario

Tumor benigno. Hipersecretor (Prolactinoma, más frecuente) y No secretor (Macroadenoma).

• Macroadenoma: Comprime tejido/quiasma: cefalea, hemianopsia bitemporal (afectación del III par), ↓ visión mitad externa campo visual.
• Diagnóstico: RM + Gadolinio.
• Tratamiento: QX transesfenoidal.

Trastornos de la Hormona de Crecimiento (GH)

Crecimiento y Talla

La velocidad de crecimiento es el indicador más importante.

• Lactancia: +35–40 cm en 2 primeros años.
• Infancia: 5–7 cm/año.
• Pubertad: 8–12 cm/año.
• Si: velocidad de crecimiento < 4 cm/año = Alteración.

Talla baja: Talla < percentil 3 o < -2.5 Desviaciones Estándar (DE).

Déficit de GH

Clínica aislada:

• Peso/talla normal al nacer, hipoglucemia neonatal.
• Velocidad de crecimiento < 4 cm/año.
• Obesidad troncal. Facies característica (hipoplasia mediofacial). Micropene.

Síndrome de Laron

Resistencia a GH (receptor defectuoso). GH sérica normal o alta + IGF-1 bajo que no aumenta con GH exógena. Tratamiento: IGF-1 (mecasermina).

Escala de Tanner

Características sexuales secundarias.

Inicio de la pubertad: Crecimiento testicular y longitud del pene.

• Niñas: M2 (botón mamario).
• Niños: G2 (aumento testicular >2.5 cm, orquidómetro de Prader).

Pubertad Tardía

• Niñas: No M2 a los 13 años.
• Niños: No G2 a los 14 años.

Pubertad Precoz

Niña < 8 años / niño < 9 años con Tanner ≥ 2 y edad ósea avanzada.

Hamartoma hipotalámico: Causa más común de pubertad precoz < 4 años.

Hiperpituitarismo

Hiperprolactinemia / Prolactinoma

Valores Normales (VN)

• Mujer no gestante: < 23.5–25 ng/mL.
• Gestante: 80–400 ng/mL.
• Hombres: < 20–21.5 ng/mL.

Prolactinoma: Adenoma hipofisario secretor de Prolactina (PRL).

Etiología

• Fisiológica: Embarazo, lactancia, estrés, sueño.
• Patológica:
  • Prolactinoma (50% de casos). Asociado a sobreexpresión PTTG1 y MEN1.
  • Hipotiroidismo primario (↑ TRH).
  • Adenomas hipofisarios no secretores.
  • Insuficiencia Renal Crónica (IRC) (↓ aclaramiento PRL + ↑ secreción).
  • Tórax: trauma, cirugía, estímulo reflejo.
• Fármacos: Antagonistas de dopamina (antipsicóticos, antidepresivos ISRS: Fluoxetina, metoclopramida, verapamilo, metildopa).
• Macroprolactinemia: Formas de PRL unida a anticuerpo IgG.

Patogenia

Regulación: Dopamina (principal inhibidor).

Efectos: Desarrollo glándula mamaria y Galactorrea. Amenorrea de la lactancia (anovulación).

↑ PRL → inhibe GnRH → ↓ LH/FSH → ↓ estradiol/testosterona → hipogonadismo hipogonadotrópico.

Clínica

Amenorrea/oligomenorrea. Infertilidad. Galactorrea. ↓ libido.

Hombres: ↓ libido, impotencia, ginecomastia, oligospermia.

Diagnóstico

> 200 ng/mL: Prolactinoma.

• Descartar embarazo (β-hCG) en mujeres fértiles.
• Campos visuales si se sospecha macroadenoma.
• RM de silla turca → adenoma hipofisario.

Tratamiento

Agonistas de dopamina (cabergolina > bromocriptina).

Acromegalia / Gigantismo

• Antes del cierre epifisario → Gigantismo.
• Después → Acromegalia.

Etiología

98% Adenoma hipofisario productor de GH.

• Síndromes familiares: MEN1, McCune-Albright, acromegalia familiar.
• Producción ectópica de GH: Tumores pancreáticos, pulmonares, suprarrenales.
• Producción ectópica de GHRH → hiperestimulación hipófisis:
  • Central: Hamartoma hipotalámico, ganglioneuroma.
  • Periférico: Carcinoide bronquial, Ca pulmón microcítico.

Patogenia

GH (somatotropina) → secretada por hipófisis anterior.

• Acciones directas: Lipólisis, gluconeogénesis, resistencia a insulina.
• Acciones indirectas: Hígado → ↑ IGF-1 → crecimiento de hueso, cartílago, músculo, piel, vísceras.

Regulación:

• Estimuladores: Hipoglucemia, ejercicio, pubertad, sueño profundo.
• Inhibidores: Glucosa, somatostatina, IGF-1.

Clínica

• Gigantismo (niños): Crecimiento excesivo lineal, altura > 1.98 m, proporciones conservadas.
• Acromegalia (adultos): Crecimiento acral y tisular:
  • Facies característica: Prognatismo, nariz ancha, arcos supraorbitarios prominentes, macroglosia, diastemas.
  • Extremidades: Manos/pies grandes, artralgias, síndrome del túnel carpiano.
  • Visceromegalias: Cardiomiopatía, bocio, pólipos colónicos, Ca de colon.
  • Otros: Hiperhidrosis, voz grave, cefalea, hemianopsia bitemporal.

Diagnóstico

IGF-1 ↑ = mejor prueba de cribado.

Prueba de sobrecarga oral de glucosa (75 g) → GH debe suprimir < 0.4–1 µg/L. Si no suprime → confirma.

Tratamiento

Cirugía (QX) Transesfenoidal. Análogos de somatostatina (octreótido, lanreótido, pasireótido). Pegvisomant (antagonista GH-R).

Metabolismo Óseo y Paratiroides

Hiperparatiroidismo (HPT)

Valores de Referencia

• Calcio sérico total: 8.5 – 10.5 mg/dL.
• Calcio iónico: 4.5 – 5.6 mg/dL (1.12 – 1.40 mmol/L).
• Fósforo sérico normal: 2.5 – 4.5 mg/dL.
• PTH: 10 – 65 pg/mL (según ensayo).
• Calciuria 24h normal: 100 – 300 mg/día.
• Vitamina D: ≥ 30 ng/mL (insuficiencia < 20 ng/mL).

Definición

↑ PTH sérica → alteraciones de calcio y fosfato.

Etiología

• Primario: Secreción autónoma (adenoma, hiperplasia, carcinoma).
• Secundario: PTH elevada por hipocalcemia crónica (ERC, déficit Vit D, malabsorción).
• Terciario: Autonomía tras hiperestimulación crónica (ERC terminal).

Patogenia

Efectos de la PTH normal:

• Hueso: ↑ resorción ósea → ↑ Ca y fosfato.
• Riñón: ↑ reabsorción de Ca, ↑ fosfaturia, ↑ 1-hidroxilación de Vit D.
• Intestino: ↑ absorción de Ca (vía calcitriol).

Tipos de HPT y Bioquímica

• HPT Primario: ↓ sensibilidad al Ca (adenoma/hiperplasia) → ↑ PTH inadecuadamente = Ca ↑, fosfato ↓.
• HPT Secundario: Hipocalcemia crónica (ERC, déficit Vit D) → PTH ↑ compensatoria = Ca ↓/N, fosfato ↑.
• HPT Terciario: Autonomía tras estímulo crónico → PTH ↑, Ca ↑, fosfato ↑/N.

Clínica

Asintomático (80% HPTP). Clásicamente: “Piedras, huesos, quejas y lamentos”:

• Renal: Nefrolitiasis, nefrocalcinosis.
• Óseo: Osteoporosis, osteítis fibrosa, tumores pardos, cráneo en “sal y pimienta”.
• Gastrointestinal: Náuseas, estreñimiento, pancreatitis, úlceras.
• Neuropsiquiátrico: Depresión, letargo, cambios de personalidad.
• Crisis paratiroidea: Ca > 15 mg/dL, alteración del SNC, dolor abdominal, pancreatitis.
• HPT Secundario: Dolor óseo, miopatía, osteomalacia, fracturas.
• HPT Terciario: Dolor óseo, prurito, fracturas, hipercalcemia post-ERC.

Diagnóstico Diferencial Bioquímico

• HPT Primario (adenoma): Calcio ↑ (11–12 mg/dL), Fósforo ↓ (< 2.5), PTH ↑ (70–150 pg/mL), Calciuria 24h ↑ (> 200 mg).
• HPT Normocalcémico: Ca+ y Calciuria normal (8.5–10.5), PTH ↑.
• HPT Secundario: Calcio ↓/normal bajo (< 8.5), Fósforo ↑ (> 4.5), PTH: ↑ marcada (70–200 pg/mL).
• HPT Terciario: Calcio ↑ (> 10.5), Fósforo N/↑, PTH: ↑↑ (200–500 pg/mL).
• Hipercalcemia Hipocalciúrica Familiar (FHH): Calcio ↑ leve (10.5–11.5), PTH: N/↑ leve, Calciuria 24h: muy ↓ (< 100 mg/día, Ca/Cr < 0.01).
• Hipercalcemia Maligna: Calcio: ↑↑ (> 13, puede > 15), PTH: suprimida (< 20).

Tratamiento

• HPT Primario: Cirugía (QX) (definitivo): Siempre en sintomáticos.
• Criterios para QX en asintomáticos (si cumple ≥1): Ca sérico ≥ 1 mg/dL sobre normal. Osteoporosis (T-score ≤ -2.5) o fractura vertebral. eGFR < 60 ml/min. Nefrolitiasis/nefromicrocalcinosis. Edad < 50 años. Calciuria > 400 mg/día (riesgo litiasis).
• Farmacológico: Cinacalcet (calcimimético), Bisfosfonatos (alendronato).
• HPT Secundario: Tratar causa. ERC: Restricción de fósforo, aglutinantes, calcimiméticos, Vit D. Deficiencia Vit D → suplementar.
• HPT Terciario: Paratiroidectomía subtotal/total.

Hipoparatiroidismo

↓ Secreción de PTH → hipocalcemia + hiperfosfatemia.

Puede ser por destrucción glandular (quirúrgica/autoinmune), desarrollo anormal o resistencia a PTH.

Etiología

• Postquirúrgico (80%): Tiroidectomía total, cirugía de paratiroides o cuello.
  • Transitorio: Hasta 20% post-tiroidectomía.
  • Permanente: 0.8–3%.
• Autoinmune: Parte del Síndrome Poliglandular Autoinmune tipo 1 (APS-1).
• Genético: Síndromes congénitos (ej: HDR: hipoparatiroidismo, sordera, displasia renal).
• Otras: Irradiación, infiltración (Wilson, hemocromatosis, granulomas).

Patogenia

En hipoparatiroidismo: ↓ PTH → ↓ Ca sérico (< 8.5 mg/dL). ↑ fosfato sérico (> 4.5 mg/dL). ↓ calcitriol → menor absorción intestinal de Ca.

Hipocalcemia: Desinhibe canales de Na → ↑ excitabilidad neuromuscular → tetania.

Clínica

• Aguda (hipocalcemia rápida): Parestesias, calambres. Tetania → signo de Chvostek y Trousseau. Espasmo carpopedal, laringoespasmo, convulsiones. QT prolongado, arritmias, ICC.
• Crónica: Cataratas, calcificaciones de ganglios basales → parkinsonismo, demencia. Cabello áspero, piel seca, anomalías dentales, osteoesclerosis. Síntomas neuropsiquiátricos (fatiga, depresión, irritabilidad).

Diagnóstico Diferencial

• Hipoparatiroidismo: Calcio ↓ (< 8.5 mg/dL; grave ≤ 7.5), Fósforo ↑ (> 4.5 mg/dL), PTH ↓ (< 20 pg/mL) o inadecuada con Ca bajo.
• Deficiencia de Vitamina D: Calcio ↓ (< 8.5 mg/dL), Fósforo ↓ (< 2.5 mg/dL), PTH ↑ (> 65 pg/mL), Vitamina D (25-OH): ↓ (< 20 ng/mL).
• Hipomagnesemia: Calcio ↓ (< 8.5 mg/dL), Fósforo normal, PTH: ↓ o normal (< 20–40 pg/mL), Magnesio ↓ < 0.8 mEq/L.
• ERC: Calcio: ↓ (< 8.5 mg/dL), Fósforo: ↑ (> 4.5 mg/dL), PTH: ↑ (70–200 pg/mL) por estimulación crónica.
• Síndrome de hueso hambriento (post-paratiroidectomía): Calcio ↓, Fósforo: ↓, PTH: ↓ (si glándulas extirpadas), Magnesio: ↓ (< 1.7 mg/dL).

Tratamiento

• Agudo grave (Ca ≤ 7.5, convulsiones, laringoespasmo, QT largo):
  • Gluconato de calcio IV (10 ml al 10% lento + infusión).
  • Calcitriol oral. Transición a calcio oral cuando Ca > 7.5.
• Leve-moderado / Crónico:
  • Calcio oral (1–4 g/día). Calcitriol (0.25–0.5 mcg c/12h).
  • Vigilar calciuria (< 250 mg/24h en mujeres, < 300 en hombres).
  • Tiazidas si hipercalciuria.
  • Aglutinantes de fosfato si es necesario.
  • rhPTH 1-84 SC en refractarios.

Osteoporosis

Trastorno óseo metabólico caracterizado por: ↓ masa ósea. Alteración de la microarquitectura. ↑ fragilidad ósea y riesgo de fractura.

Etiología

• Osteoporosis primaria:
  • Tipo I: Posmenopáusica (déficit de estrógenos).
  • Tipo II: Senil (edad avanzada).
  • Juvenil: Rara, entre 8–14 años.
• Osteoporosis secundaria: Causada por enfermedades o medicamentos.

Patogenia

Remodelado óseo = balance osteoclastos (resorción) vs osteoblastos (formación).

• RANK/RANKL/OPG regulan activación osteoclástica. Estrógenos ↓ osteoclastos ↑.
• El hueso remodelado es menos mineralizado y más frágil.

Clínica

• Fracturas vertebrales: Más comunes, muchas asintomáticas.
• Fracturas de cadera: Riesgo aumenta con la edad, más en mujeres.
• Fracturas de Colles (radio distal): Frecuentes en postmenopáusicas.

Diagnóstico

• DXA (Absorciometría de Rayos X de Doble Energía).
• Criterios T-score:
  • Normal: T ≥ -1
  • Osteopenia: -1 a -2.5
  • Osteoporosis: ≤ -2.5
  • Osteoporosis grave: ≤ -2.5 + fractura por fragilidad.
• Z-score: ≤ -2 sugiere osteoporosis secundaria (en jóvenes).
• FRAX: Riesgo de fractura osteoporótica mayor ≥ 20% o fractura de cadera ≥ 3% en 10 años = indicación de tratamiento.

Tratamiento

Calcio. Vitamina D. Bifosfonatos (1ª línea): alendronato. Denosumab.

Trastornos Gonadales y Metabólicos

Hipogonadismo

Disminución en la producción de hormonas sexuales por los testículos (hombres) o ovarios (mujeres).

Etiología

• Hipogonadismo primario (hipergonadotrópico): Fallo gonadal.
  • ↓ Hormonas sexuales (testosterona/estradiol).
  • ↑ LH y FSH (por falta de retroalimentación negativa).
  • Mujeres: Causa más común = Síndrome de Turner.
  • Hombres: Causa más común = Síndrome de Klinefelter.
• Hipogonadismo secundario (hipogonadotrópico): Alteración eje hipotálamo–hipófisis.
  • ↓ GnRH, LH, FSH y hormonas sexuales. Síndrome de Kallmann.

Clínica

• Hombre Prepuberal: Eunucoidismo, extremidades largas (retardo cierre epífisis). Escaso vello, micropene, criptorquidia. Ausencia de caracteres sexuales secundarios.
• Hombre Postpuberal: ↓ libido, disfunción eréctil, infertilidad. ↓ energía, masa muscular, densidad ósea. Depresión, ginecomastia (más en primario).

Mujeres

• Prepuberal: Amenorrea primaria, falta de desarrollo mamario y puberal. Genitales poco estrogenizados.
• Postpuberal: Amenorrea secundaria, infertilidad. Bochornos, fatiga, ↓ libido, osteoporosis.

Diagnóstico Diferencial de Síndromes

• Klinefelter: 47 XXY. Talla alta. Ginecomastia. Testículos pequeños (fibróticos). Infertilidad.
• Turner: 45 X0. Talla baja. Cintillas gonadales. Amenorrea primaria. Cuello alado. Tórax en escudo. Desviación cubital. Linfedema. Coartación de aorta.
• Kallmann: 46 XY. Anosmia. Pubertad retrasada.
• Swyer (Disgenesia Gonadal): 46 XY fenotipo femenino → riesgo gonadoblastoma, gonadectomía profiláctica.
• Falla ovárica prematura: < 40 años, FSH > 40 mUI/mL, hipoestrogenismo.

Obesidad y Síndrome Metabólico

Obesidad

Etiología: Hereditaria, fármacos, dieta, sedentarismo. Exógena (más frecuente).

Diagnóstico (IMC):

• Sobrepeso: 25–29.9
• Obeso 1: 30–34.9
• Obeso 2: 35–39.9
• Obeso mórbido: > 40

Síndrome Metabólico (DX)

3 o más de estos criterios:

• Obesidad abdominal: Hombres ≥ 102 cm, Mujeres ≥ 88 cm.
• HTA: ≥ 130/85 mmHg.
• DM/Prediabetes.
• Triglicéridos: ≥ 150 mg/dL.
• HDL: Hombres < 40 mg/dL, Mujeres < 50 mg/dL.

Dislipidemias

Alteración de triglicéridos y colesterol.

Fisiología

• Quilomicrones: Transporte de Triglicéridos (TG) exógenos.
• VLDL: TG endógenos.
• LDL: Colesterol. Transporte del hígado a tejidos.
• HDL: Colesterol. Transporte de tejidos al hígado.

Etiología

• Primaria: Genética: Jóvenes. Xantomas. Xantelasma.
• Secundaria: Dieta, Alcohol (↑ TG), DM (↑ TG, ↓ HDL), Hipotiroidismo (↑ Colesterol).

Diagnóstico

• Hipercolesterolemia (LDL):
  • Sin Riesgo CV: LDL > 130
  • Con Riesgo CV: LDL > 100
  • Con Enfermedad CV: LDL > 70
• Hipertrigliceridemia: TG > 150. Severa > 500 (Riesgo de pancreatitis).
• Dislipidemia mixta: ↑ LDL + ↑ TG (↓ HDL).

Tratamiento

• Hipercolesterolemia: LDL > 190, dar Estatina (efectos adversos: Miopatía, Rabdomiólisis).
• Hipertrigliceridemia: TG > 500. Fibratos (genfibrozilo).

Diabetes Mellitus (DM)

Diagnóstico (DX)

• Glucosa en ayuno ≥ 126 mg/dL (ayuno ≥ 8 h).
• PTOG (75g) a las 2h ≥ 200 mg/dL.
• HbA1c ≥ 6.5%.
• Glucosa aleatoria ≥ 200 mg/dL + síntomas.

Prediabetes

• Ayuno: 100–125 mg/dL.
• PTOG: 140–199 mg/dL.
• HbA1c: 5.7–6.4%.

Tratamiento Farmacológico

• Biguanida (Metformina): Inhibe gluconeogénesis.
• Sulfonilureas (Glibenclamida, Glimepiride): ↑ Secreción de insulina.
• Inhibidor DPP4 (Sitagliptina, Linagliptina): ↑ Vida media GIP-GLP1.
• Inhibidores SGLT2: ↓ Reabsorción renal de glucosa.
• Agonistas GLP1 (Liraglutide): ↑ Secreción de insulina, ↓ Secreción de glucagón.
• Insulina: Prandial (Ultrarrápida: Lispro, Aspart) y Basal (NPH, Glargina, Detemir). Dar en Glucosa > 300, Glicada > 10%.

Tratamiento según Comorbilidad

• Enfermedad CV Establecida (IMA, Angina, ACV): Agonistas GLP-1 (liraglutida, semaglutida) o Inhibidores SGLT-2 (empagliflozina).
• Insuficiencia Cardíaca: SGLT-2. Evitar Tiazolidinedionas (TZD, pioglitazona).
• ERC: Si FG ≥ 30 ml/min: SGLT-2 (empagliflozina) → protegen riñón, ↓ progresión de ERC. Si FG < 30 ml/min: GLP-1 (ej. liraglutida, semaglutida).
• Obesidad: GLP-1 agonistas (semaglutida), SGLT-2. Evitar Sulfonilureas, Insulina.
• Riesgo de Hipoglucemia: DPP-4 inhibidores, GLP-1 agonistas. Evitar sulfonilureas (Glibenclamida, Glipizida).

Metas de Tratamiento

• HbA1c < 7%.
• Glucemia en ayunas/preprandial: 80–130 mg/dL.
• Glucemia posprandial (1–2 h después de comer): < 180 mg/dL.

Cetoacidosis Diabética (CAD)

Típica de Diabetes tipo 1. Causada por infección, omisión de insulina, infarto, EVC, trauma, fármacos (glucocorticoides).

Cuerpos cetónicos: β-hidroxibutirato, acetoacetato. Acidosis metabólica con anión gap ↑.

Clínica

Dolor abdominal. Vómitos. Respiración de Kussmaul (profunda, rápida). Aliento cetónico. Alteración del sensorio.

Diagnóstico

• Glucosa: 250–600 mg/dL.
• pH: < 7.3.
• HCO₃⁻: < 18 mEq/L.
• Cetonemia y cetonuria positivas.
• Osmolaridad: normal o < 320 mOsm/kg.

Tratamiento

Hidratar (Na CL 0.9%). Infusión de Insulina EV continua. Si K+ < 3.5, corregir antes.

Dar Bicarbonato solo si pH < 7.

Estado Hiperosmolar Hiperglucémico (EHH)

Típico de Diabetes tipo 2. Causado por infecciones, IAM, ACV, fármacos (diuréticos, glucocorticoides).

Clínica

Deshidratación. Shock. Alteración de la conciencia.

Diagnóstico

• Glucosa: > 600 mg/dL (a veces > 1000).
• Osmolaridad: > 320 mOsm/kg.
• Fórmula de Osmolaridad: Na x 2 + Glu/18.

Tratamiento

Hidratar (Na CL 0.9%). Infusión de Insulina EV continua. Si K+ < 3.5, corregir antes.