Manejo Clínico de Insuficiencia Mitral Aguda y Endocarditis Infecciosa

Insuficiencia Mitral Aguda en Cuadro Coronario

Soplo de insuficiencia mitral de reciente inicio en cuadro coronario, ruptura de músculo papilar y/o cuerdas tendinosas (cirugía urgente).

Manejo Clínico

Ecocardiografía

• Determinar severidad.
• Presencia o no de prolapso.
• Grado de HTP (Hipertensión Pulmonar).
• Presencia de coágulos.

Cateterismo Cardíaco

Cateterismo si requiere cirugía (hombres mayores de 40 años y mujeres mayores de 50 años).

Tratamiento Farmacológico

• Antiarrítmicos: Bisoprolol, Digoxina.
• Anticoagulación: Enoxaparina 1 mg/Kg de peso/dosis cada 12 horas.
• Diuréticos: Furosemida.

Reemplazo Valvular

Mecánica o biológica.

Endocarditis Infecciosa

Infección del endocardio.

• Puede comprometer el funcionamiento de válvulas.
• Síndrome febril de foco no precisado o con presencia de soplo.
• Pacientes con bacteriemia y/o post procedimientos.
• Puede presentarse en pacientes con enfermedad valvular o sin ella.
• Puede ser válvula nativa o protésica.

Clasificación Microbiológica

Según los resultados microbiológicos, se proponen las siguientes categorías:

Endocarditis con Hemocultivos Positivos

• Endocarditis infecciosa por estreptococos y enterococos.
• Endocarditis infecciosa por estafilococos.

Endocarditis con Hemocultivos Negativos (por tratamiento previo)

Endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos debido a tratamiento antibiótico anterior.

Endocarditis Frecuentemente Asociada a Hemocultivos Negativos

• Estreptococos nutricionalmente variantes.
• Del grupo HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae y K. denitrificans), Brucella y hongos, suelen ser la causa.

Endocarditis Asociada a Hemocultivos Constantemente Negativos

• Coxiella burnetii.
• Bartonella, Chlamydia.
• Tropheryma whipplei.

Sospecha Clínica de Endocarditis Infecciosa

Hay que sospechar una EI en los casos siguientes:

1. Nuevo soplo cardíaco regurgitante.
2. Eventos embólicos de origen desconocido.
3. Sepsis de origen desconocido (especialmente si está asociada a un organismo causante de EI).
4. Fiebre: el signo de EI más común.

Factores Asociados a Fiebre que Sugieren Endocarditis Infecciosa

Hay que sospechar una EI si la fiebre está asociada a:

1. Material protésico intracardíaco (p. ej., válvula protésica, marcapasos, desfibrilador implantable, guías quirúrgicas).
2. Antecedentes de EI.
3. Enfermedad valvular o cardiopatía congénita previa.
4. Otras predisposiciones a EI (p. ej., estado inmunodeficiente, uso de drogas intravenosas - ADVP).
5. Predisposición e intervención reciente asociada a bacteriemia.
6. Evidencia de insuficiencia cardíaca congestiva.
7. Nuevo trastorno de conducción.
8. Hemocultivo positivo con organismo típico causante de EI o serología positiva para fiebre Q crónica (los resultados microbiológicos pueden preceder a las manifestaciones cardíacas).
9. Fenómenos vasculares o inmunitarios: eventos embólicos, manchas de Roth, hemorragias en astilla, lesiones de Janeway, nódulos de Osler.
10. Síntomas y signos neurológicos focales o inespecíficos.
11. Evidencia de embolia/infiltración pulmonar (en EI derecha).
12. Abscesos periféricos (renal, esplénico, cerebral, vertebral) de causa desconocida.

Diagnóstico y Seguimiento

Seguimiento Durante Terapia Médica

1. Se recomienda repetir la ecocardiografía transesofágica (ETE) y transtorácica (ETT) tan pronto se sospecha una nueva complicación de EI (nuevo soplo, embolia, fiebre persistente, insuficiencia cardíaca, absceso, bloqueo auriculoventricular).
2. Debería considerarse repetir la ETE y ETT durante el seguimiento de una EI sin complicaciones para detectar complicaciones asintomáticas y supervisar el tamaño de la vegetación. El momento y la técnica (ETE o ETT) para repetir el estudio dependen de los resultados iniciales, el tipo de microorganismo y la respuesta inicial a la terapia.

Seguimiento al Finalizar la Terapia

Se recomienda la ETT al finalizar la terapia antibiótica para la evaluación de la morfología y función cardíacas y valvulares.

Criterios Duke Modificados para el Diagnóstico de Endocarditis Infecciosa

Criterios de Gran Importancia

Hemocultivos Positivos para Endocarditis Infecciosa

Microorganismos Típicos en Dos Hemocultivos Independientes:

• Streptococcus viridans, S. bovis, grupo HACEK, Staphylococcus aureus o
• Enterococos adquiridos en la comunidad en ausencia de un foco principal.

Microorganismos en Hemocultivos Persistentemente Positivos:

• Al menos dos cultivos positivos de muestras sanguíneas tomadas a intervalos > 12 h o