Manejo Clínico de Infecciones del Tracto Urinario (ITU): Cistitis, Pielonefritis y Bacteriuria Asintomática

Infecciones del Tracto Urinario (ITU): Situaciones Clínicas Clave

Las Infecciones del Tracto Urinario (ITU) son una de las patologías más frecuentes en la práctica clínica. A continuación, se detallan las situaciones clínicas más relevantes:

• ITU Aguda No Complicada en la Mujer (la más frecuente)
• ITUs Bajas Recurrentes en la Mujer (la segunda más frecuente)
• Pielonefritis Aguda
• Bacteriuria Asintomática

1. ITU Aguda No Complicada en la Mujer

También conocida como Cistitis Aguda, es una enfermedad muy frecuente:

• Afecta al 11% de las mujeres en un año.
• Aproximadamente el 50% de las mujeres la padecerán durante su vida.
• Entre el 25% y el 50% tendrán otro episodio en un año.
• El 3-5% desarrollará ITUs recurrentes.

Clínica

Los síntomas típicos incluyen disuria (dolor al orinar) y polaquiuria (aumento de la frecuencia miccional), y eventualmente hematuria macroscópica (sangre visible en la orina). En estos casos, no suele haber fiebre. La presencia de irritación y flujo vaginal sugiere vaginitis o cervicitis. La mayoría de las ITUs bajas no se complican con ITU alta.

Etiología

Los principales agentes causales son:

• Escherichia coli (E. coli): 75-90% de los casos.
• Staphylococcus saprophyticus: 5-15% de los casos.
• Otros: Enterococo, Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae), Proteus mirabilis (P. mirabilis).

Factores de Riesgo

Se han identificado varios factores que aumentan el riesgo de cistitis:

• Episodios previos de cistitis.
• Poca longitud anatómica de la uretra femenina.
• Actividad sexual reciente (el uso de espermicidas aumenta el riesgo 2-3 veces).
• Mujeres tras la menopausia (asociado a diabetes mellitus, cistoceles e incontinencia urinaria).
• Mujeres ancianas y debilitadas (trastornos de la micción, higiene defectuosa).

Métodos Diagnósticos

En la ITU aguda no complicada, los métodos diagnósticos complejos no siempre son necesarios.

• Piuria y Visualización de Bacterias: Pueden observarse en el sedimento urinario.
• Tiras Reactivas:
  • Positivas para leucocitos, nitritos, hematíes o proteínas.
  • Una tira negativa para leucocitos o nitritos tiene un alto valor predictivo negativo.
• Urocultivo: No es necesario en el primer episodio de cistitis aguda no complicada, pero se recomienda en los siguientes casos:
  • Tira reactiva negativa con alta probabilidad clínica de infección.
  • No mejoría tras el tratamiento inicial.
  • Recurrencias en 2-4 meses tras el tratamiento.
  • Signos de Pielonefritis Aguda (PNA).
  • ITU baja complicada (diabetes mellitus, embarazo, PNA previa, duración de síntomas >14 días, anomalías estructurales del tracto urinario, inmunodepresión).
• Cultivo Cuantitativo:
  • ≥ 10⁵ UFC/ml: Sensibilidad (S) 50%, Especificidad (E) 100%.
  • ≥ 10³ UFC/ml en cistitis aguda: S alta, E aprox. 95%.

Tratamiento

El tratamiento empírico se basa en la elección de antibióticos con buena penetración urinaria y baja resistencia local. La duración suele ser corta:

• Norfloxacino: 400 mg cada 12 horas, durante 3 días.
• Ciprofloxacino: 250 mg cada 12 horas, durante 3 días.
• Nitrofurantoína: 50 mg cada 6-12 horas, durante 7 días.
• Fosfomicina/Trometamol: 3 g en dosis única por vía oral.
• Amoxicilina-Clavulánico: 500/125 mg cada 12 horas, durante 7 días.

Generalmente, no es necesario un seguimiento ni un urocultivo de control tras el tratamiento de una ITU aguda no complicada.

2. ITUs Bajas Recurrentes en la Mujer

Se definen como tres o más episodios de ITU en un año, o dos o más episodios en seis meses. El manejo incluye:

Factores Modificables y Quimioprofilaxis

• Exposición a espermicidas vaginales: Se recomienda evitar su uso.
• Quimioprofilaxis (QMP):
  • Asegurar la curación de la ITU previa.
  • Puede ser continua o post-coito.
  • Duración habitual: 6 meses.
• Tratamiento de cada episodio: Puede ser autoadministrado por la paciente, con consulta médica si no hay curación tras 48-72 horas.

Profilaxis Continua

Dosis bajas de antibióticos administradas regularmente:

• Norfloxacino: 200 mg una vez por la noche.
• Ciprofloxacino: 250 mg una vez por la noche.
• Nitrofurantoína: 50 mg una o dos veces por la noche.

Profilaxis Post-Coito

Dosis única de antibiótico tras la relación sexual:

• Ciprofloxacino: 250 mg (dosis única).
• Nitrofurantoína: 50 mg (dosis única).

3. Pielonefritis Aguda

Es una infección del riñón que requiere un manejo más intensivo.

Tratamiento

• Sin criterios de ingreso ni riesgo de germen multirresistente:
  • Antibióticos: Cefalosporinas, fluoroquinolonas o aminoglucósidos.
  • Administración: Primera dosis parenteral (intravenosa o intramuscular) y, si hay buena evolución, completar el tratamiento por vía oral (VO) durante 14-21 días.
• Sin riesgo de germen multirresistente y con criterios de ingreso hospitalario:
  • Antibióticos: Cefalosporinas o aminoglucósidos intravenosos (IV) hasta el cese de la fiebre.
  • Administración: Después, puede completar el tratamiento en domicilio por vía oral (VO) durante 14-21 días.
• Infección por germen multirresistente hospitalario:
  • Antibiótico: Piperacilina/Tazobactam.
• Riesgo de infección por germen multirresistente comunitario (ej. E. Coli BLEE):
  • Antibiótico: Ertapenem IV.
  • Administración: Si hay mejoría, se puede completar en domicilio por vía intramuscular (IM).
• Caso de Sepsis:
  • Adquisición comunitaria: Ertapenem.
  • Adquisición nosocomial: Imipenem.

Urocultivo

Es siempre necesario realizar un urocultivo antes de iniciar el tratamiento en casos de pielonefritis aguda para identificar el agente causal y su sensibilidad.

4. Bacteriuria Asintomática

Se define como la presencia de bacterias en la orina (cultivo de orina positivo) en ausencia de síntomas de ITU. El tracto urinario está colonizado, pero solo se trata en algunos casos específicos.

Indicaciones de Tratamiento

El tratamiento está indicado en las siguientes poblaciones:

• Niños menores de 5 años.
• Mujeres embarazadas.
• Previo a cirugía o manipulación de la vía urinaria.
• Pacientes con anomalías urológicas.
• Pacientes inmunodeprimidos.
• Receptores de trasplantes renales.

No Indicaciones de Tratamiento

Generalmente, no se recomienda el tratamiento en:

• Portadores de sonda uretral permanente.
• Mujeres ancianas o diabéticas sin síntomas.

Duración del Tratamiento

Cuando está indicado, la duración del tratamiento suele ser de 3 a 7 días.

Análisis Elemental de Orina

Hallazgos relevantes en el análisis de orina pueden incluir:

• Proteinuria: Generalmente < 2 g/orina de 24 horas.
• Cilindros leucocitarios: Típicos en Pielonefritis Aguda (PNA).
• Piuria: Más de 5 leucocitos por campo.
• Hematuria microscópica.
• Nitritos positivos.