Manejo Clínico de la Hemorragia Digestiva Alta: Clasificaciones y Estrategias Terapéuticas

Clasificaciones y Manejo de la Hemorragia Digestiva Alta

Clasificación del Shock Hemorrágico

La clasificación del shock hemorrágico se basa en el volumen de sangre perdido y sus manifestaciones clínicas asociadas:

• Clase I

  Pérdida de volumen: Menos del 15% del volumen sanguíneo total. La exploración física es generalmente normal.

• Clase II

  Pérdida sanguínea: 20-25%. El pulso es superior a 100 latidos/minuto. La frecuencia respiratoria es superior a 25 respiraciones/minuto. La presión del pulso está disminuida. El paciente se presenta sediento y ansioso.

• Clase III

  Pérdida sanguínea: 30-35%. El pulso es superior a 120 latidos/minuto. La frecuencia respiratoria es superior a 30 respiraciones/minuto. La presión sistólica está disminuida. Se observa oliguria y confusión mental.

• Clase IV

  Pérdida sanguínea: 40-50%. El pulso es superior a 140 latidos/minuto. La presión arterial sistólica es inferior a 50 mmHg. La frecuencia respiratoria es superior a 35 respiraciones/minuto. Se presenta anuria, gran confusión mental, letargia y coma.

Clasificación de Forrest para Hemorragia Digestiva Alta

La clasificación de Forrest se utiliza para describir los hallazgos endoscópicos en la hemorragia digestiva alta, indicando el riesgo de resangrado:

• Forrest I: Sangrado Activo

  Presencia de sangrado activo en el momento de la endoscopia.

  • Ia: Sangrado en chorro.
  • Ib: Sangrado en sábana (difuso).

• Forrest II: Estigmas de Sangrado Reciente

  Presencia de estigmas recientes o signos de sangrado reciente.

  • IIa: Vaso visible no sangrante.
  • IIb: Signos indirectos como manchas planas, rojas o negruzcas sobre el fondo ulceroso, o coágulo oscuro adherido.
  • IIc: Fondo oscuro hemático.

• Forrest III: Ausencia de Signos Hemorrágicos

  Ausencia de signos hemorrágicos sobre la lesión.

Hemorragia Digestiva Alta (HDA)

Causas Más Frecuentes de Hemorragia Digestiva Alta

• Várices esofágicas
• Esofagitis péptica
• Síndrome de Mallory-Weiss
• Lesiones agudas de la mucosa gástrica
• Úlcera péptica

Cuadro Clínico

La hemorragia digestiva alta constituye la manifestación clínica inicial más importante, presentándose en el 80% de los pacientes. Es más severa en los pacientes con cirrosis hepática, en los cuales existen habitualmente trastornos de coagulación asociados.

Manifestaciones Asociadas a Hipertensión Portal

En pacientes con hipertensión portal, pueden observarse los siguientes signos:

• Esplenomegalia asintomática
• Hiperesplenia
• Ascitis
• Circulación colateral del abdomen
• Hepatomegalia
• Estigmas de hepatopatía crónica
• Alteración de las pruebas de función hepática

Diagnóstico

La demostración de várices esofágicas o gástricas se realiza principalmente mediante endoscopia.

• Endoscopia

  Es el examen de mayor utilidad. Permite, además, efectuar tratamiento mediante escleroterapia endoscópica.

• Ultrasonido (con Doppler)

  Detecta las várices y la magnitud del flujo hepatofugal.

• Otros Exámenes

  La esplenoportografía y la arteriografía (en fase venosa) permiten determinar el sitio de la obstrucción y orientarse respecto a la anatomía, distribución de las colaterales y la dinámica del flujo portal en pacientes con indicación quirúrgica.

Tratamiento (Manejo del Episodio Agudo)

En el período agudo del sangramiento, el tratamiento es fundamentalmente médico y consta de las siguientes medidas:

1. Medidas Generales

   Similares a otras causas de hemorragia digestiva alta. La reposición del volumen debe hacerse con lentitud, ya que el exceso de volumen puede reiniciar el sangramiento. Con estas medidas, el sangramiento se detiene espontáneamente en la mayoría de los casos, especialmente en la hipertensión portal extrahepática.

2. Vasopresina

   Infusión endovenosa en suero glucosado por una vena periférica: 0.2 a 0.4 U/minuto durante 20 a 40 minutos. La vasopresina produce vasoconstricción del territorio esplácnico, con lo que disminuye la presión portal. Como efectos colaterales, puede haber vasoconstricción en otras áreas vasculares, como cerebro, extremidades e intestino.

3. Escleroterapia de Emergencia

   Se utiliza solo en las várices esofágicas (no en las gástricas). Es recomendable realizar el procedimiento bajo la utilización de vasopresina.

4. Bloqueadores H2

   Para prevenir el sangramiento gástrico, provocado por la gastropatía hipertensiva.

5. Ligadura Elástica de las Várices

   Realizada por vía endoscópica.

6. Tratamiento Quirúrgico

   Se realiza ante el fracaso del tratamiento médico. Consiste en practicar una desconexión o una anastomosis portosistémica. Ambas técnicas tienen una alta mortalidad en la etapa de sangramiento agudo. La técnica de ligadura directa de las várices, utilizada durante muchos años, no debe efectuarse debido a su alto porcentaje de resangrado.