Manejo Clínico y Evolución de Síndrome Coronario Agudo Post-Revascularización en Paciente Geriátrico

Historia Clínica (No. 8753103)

1. Datos de Identificación

• Nombre completo: Reinaldo Augusto Ortega Oñoro
• Documento de identificación: CC. 8.753.103 (Soledad/Atlántico)
• Edad: 84 años
• Género: Masculino
• Raza: Mestizo
• Estado civil: Casado
• Religión: Católica (no profesada)
• Natural: Remolino, Magdalena
• Procedente: Baranoa, Atlántico
• Residente: Baranoa, Atlántico
• Dirección: Calle 17 # 21-38
• Teléfono: 3107262293
• Ocupación: Celador
• Escolaridad: Básica Primaria (4to grado)

Información Administrativa

• Régimen de seguridad social en salud: Subsidiado
• Entidad: Nueva EPS
• Remisión: Clínica Southmedic
• Iniciativa para la consulta: Voluntaria
• Acompañante: Alfredo Ortega Pérez (Hijo)
• Fuente de información: Paciente
• Credibilidad: 90%
• Vía de ingreso: Urgencias, ESE Cari Alta Complejidad
• Fecha de ingreso: 25 de enero del 2012
• Lugar de realización de la historia clínica: Sala de Medicina Interna, hombres, cama 704-1, ESE Cari Alta Complejidad.
• Fecha y hora de realización de historia clínica: 13 de febrero del 2012, 10:30 am
• Nombre del registrador: Hugo Covelli Figueroa

2. Motivo de Consulta

“Dolor en el pecho”

3. Enfermedad Actual

Paciente que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 2 meses de evolución caracterizado por dolor tipo punzante, localizado en región precordial. El dolor fue de aparición insidiosa, con una intensidad inicial de 7/10, no irradiado, que se exacerba con los esfuerzos y que no se atenúa con posiciones ni medicamentos. Ocasionalmente, estuvo acompañado de criodiaforesis y náuseas; motivo por el cual fue llevado a la Clínica Southmedic, y de allí fue remitido a la ESE CARI para estudio y manejo por Medicina Interna.

Días después, el paciente es sometido a cirugía de revascularización miocárdica por enfermedad de dos vasos. Actualmente, se encuentra recibiendo tratamiento, pero el dolor precordial ha persistido aún después de la cirugía, manteniendo las mismas características del inicial, pero con menor intensidad (5/10).

Síntomas y Signos Positivos

• Dolor precordial
• Edema de miembros inferiores grado II (Signo de fóvea positivo)
• Cansancio
• Ingurgitación yugular
• Alteración en visión cercana
• Insomnio

Síntomas y Signos Negativos

• Disnea
• Palpitaciones

Resumen de la Evolución Clínica

En general, se trata de un paciente masculino de 84 años de edad (Nota: la edad de 51 años mencionada en el texto original parece ser un error de transcripción, se mantiene la edad de 84 años de los datos de identificación), con antecedente de dolor precordial, insidioso, punzante, de intensidad 7/10, no irradiado, ni aliviado con posiciones o medicamentos, por el contrario, exacerbado al realizar actividades que impliquen grandes esfuerzos. En algunas ocasiones, se acompañó de náuseas y criodiaforesis, sin embargo, dichos concomitantes no fueron constantes.

Ha sido sometido a angioplastia con colocación de stent, hace 2 meses aproximadamente. Sin embargo, la recurrencia del dolor lo lleva a consultar a la Clínica Southmedic, donde consideran conveniente remitir a la ESE Cari Alta Complejidad, para manejo a un nivel superior. Aproximadamente 15 días después de estar hospitalizado, se le realiza cirugía de revascularización miocárdica por enfermedad de dos vasos (bypass coronario).

4. Diagnósticos (DX)

• Cardiopatía hipertensiva
• Síndrome coronario agudo, tipo angina inestable.
• Infarto Agudo del Miocardio (IAM)
• Ligera insuficiencia valvular mitral y aórtica

Factores de Riesgo

• Edad: 84 años (Factor no modificable)
• Sexo: Masculino (Factor no modificable)
• Dieta: Ingesta de alimentos ricos en grasas y sal, durante muchos años.
• Antecedentes familiares: Historia de HTA (Hipertensión Arterial)
• Estilo de vida: Sedentarismo

5. Manejo y Tratamiento

Medidas No Farmacológicas

• Dieta hiposódica blanda (restricción de NaCl a menos de 4 gr/día).

Tratamiento Farmacológico

• Enalapril Tab. 5 mg. Tomar 1 tab/día.
• ASA (Ácido Acetilsalicílico) Tab. 100 mg. Tomar 1 tab/día.
• Clopidogrel Tab. 75 mg. Tomar 1 tab/día.
• Carvedilol Tab. 6.25 mg. Tomar 1 tab/cada 12 horas.
• Lovastatina Tab. 20 mg. Tomar 1 tab. en la noche.
• Enoxaparina Amp. 60 mg. SC. Aplicar 1 diaria.
• Amlodipino Tab. 10 mg. Tomar 1 tab/día.
• Alprazolam Tab. 0.5 mg. Tomar 1 tab/en la noche.
• Omeprazol Cap. 20 mg. Tomar 1 cap./día en ayunas.