Manejo Clínico de las Anemias Megaloblásticas: Déficit de Vitamina B12 y Ácido Fólico

Anemias Megaloblásticas: Definición

Las anemias megaloblásticas se deben a una carencia de vitamina B12 (cobalamina) o de ácido fólico (folato).

Déficit de Vitamina B12 (Cobalamina)

Metabolismo y Reservas

• Abunda en alimentos de procedencia animal y se absorbe a nivel del íleon.
• Viaja por la sangre fijada a una proteína transportadora llamada transcobalamina, dirigiéndose a los órganos de utilización (médula ósea) o de depósito (hígado).
• El valor diario necesario es de 1 µg, y la reserva hepática asciende a 1.000-2.000 µg.

Etiología: Causas de Carencia de Vitamina B12

Una carencia se puede producir por:

• Causas Congénitas:
  • Ausencia de actividad del factor intrínseco.
  • Absorción dificultosa del complejo vitamina B12.
  • Déficit de transcobalamina.
• Causas Adquiridas:
  • Aporte insuficiente (común en dietas veganas estrictas).
  • Infección por la tenia o presencia de un asa ciega en la que proliferan bacterias consumidoras de vitamina B12.
  • Escasa producción de Factor Intrínseco (FI) en sujetos con anticuerpos dirigidos contra el Factor Intrínseco, con gastritis atrófica o gastrectomizados.
  • Absorción defectuosa.

Déficit de Ácido Fólico (Folato)

Metabolismo y Requerimientos

• Abunda en los vegetales y en el hígado, pero se inactiva con el calor.
• Se almacena en el hígado.
• Los valores diarios necesarios se encuentran entre 25 y 50 µg.

Etiología: Causas de Carencia de Ácido Fólico

Una carencia se puede producir por:

• Aporte insuficiente.
• Necesidades aumentadas (durante el crecimiento y el embarazo).
• Absorción defectuosa (frecuente en alcohólicos crónicos y en el síndrome de malabsorción).
• Fármacos: Como los citostáticos, anticonvulsivantes o los utilizados contra el Toxoplasma.

Patogenia de las Anemias Megaloblásticas

La carencia de Vitamina B12 o de ácido fólico afecta la síntesis de ácidos nucleicos y perturba la división de las células del organismo. Esto se manifiesta como un defecto en la formación de los eritrocitos y de las otras células sanguíneas.

Manifestaciones Clínicas

Además de los síntomas generales de anemia, se pueden encontrar:

• Alteraciones del Sistema Nervioso (SN): Neuropatías y trastornos psiquiátricos (especialmente asociados al déficit de B12).
• Alteraciones de las mucosas: Glositis (inflamación de la lengua).

Datos de Laboratorio y Diagnóstico

Hallazgos en Sangre Periférica

• Eritrocitos grandes y con forma ovalada o elíptica, que reciben el nombre de megalocito.
• Hay macrocitosis e hipercromía. La cantidad de hemoglobina (Hb) presente en los glóbulos rojos aumenta solamente como consecuencia del incremento de su volumen, aunque la Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media (CHCM) no está alterada.
• Anisocitosis (variación en el tamaño de los glóbulos rojos).
• Existe poiquilocitosis (variación en la forma) y policromasia por inmadurez de los megalocitos.
• Reticulocitopenia.
• Trombocitopenia y leucocitopenia. Los neutrófilos son anormalmente grandes e hipersegmentados.

Bioquímica Sérica

• Hierro sérico aumentado.
• Bilirrubina ligeramente incrementada debido a la hemólisis intramedular.
• Las concentraciones normales de Vitamina B12 son superiores a 150 pg/ml y las de ácido fólico a unos 3 ng/ml.

Diagnóstico Diferencial: El Test de Schilling

Para saber si la anemia es debida al déficit de ácido fólico o de vitamina B12, se lleva a cabo el Test de Schilling. Este consiste en:

1. Saturar el organismo con Vitamina B12 inyectándola.
2. Dos horas después, se administra por vía oral Vitamina B12 marcada con $^{58} ext{Co}$. Si es absorbida, posteriormente se detecta en la orina.
3. Si no se detecta absorción, se administra Vitamina B12 oral marcada con isótopo radiactivo del cobalto y ligada a Factor Intrínseco (FI). Si se absorbe en esta fase, se detectará en la orina, confirmando que el problema original era la falta de FI (Anemia Perniciosa).