Manejo de la Agitación en Emergencias Psiquiátricas: Un Enfoque Colaborativo

Manejo de la Agitación en Emergencias Psiquiátricas

Un Enfoque Colaborativo

Declaración de Consenso de la Asociación Americana. Proyecto de Emergencia para la Psiquiatría BETA del grupo de trabajo sobre la desescalada.

La agitación es una emergencia grave de conducta que requiere intervención inmediata. Los métodos tradicionales de tratamiento eran restricciones de rutina y medicación involuntaria. Hoy hay mayor énfasis en un enfoque no coercitivo. El objetivo tradicional de "calmar al paciente" a menudo tiene una connotación dominante-sumiso, mientras que el objetivo contemporáneo de "ayudar al paciente a calmarse" es más colaborativo. Es una forma de tratamiento en la que el paciente está capacitado para desarrollar su propio locus de control interno. En el nuevo paradigma, un enfoque de 3 pasos:

1. En primer lugar, el paciente está comprometido verbalmente,
2. luego, se establece una relación de colaboración,
3. y finalmente, el paciente es verbalmente desescalado del estado de agitación.

La desescalada verbal es clave para la participación del paciente y ayudarlo a convertirse en un socio activo en su evaluación y tratamiento. Cuando se trabaja con un paciente agitado, hay cuatro objetivos principales:

1. Asegurar la seguridad del paciente, el personal y otros en el área.
2. Ayudar al paciente a manejar sus emociones y angustias y mantener o recuperar el control de su comportamiento.
3. Evitar el uso de la restricción cuando sea posible.
4. Evitar intervenciones coercitivas que intensifiquen la agitación.

Estos objetivos pueden ser un reto. Un médico que tiene muchos pacientes para ver y poco tiempo, puede utilizar prematuramente la medicación para evitar el compromiso verbal. Sin embargo, el uso de medicación demasiado pronto puede parecer desdeñoso, rechazante o humillante para el paciente y puede llevar a más agitación y violencia.

Los autores proporcionan bases para el entrenamiento apropiado para la distensión y entregan pautas de intervención, usando los "10 dominios de desescalada".

¿Qué es la agitación?

Es un síndrome de comportamiento que puede estar conectado a emociones subyacentes. La actividad motora asociada es generalmente repetitiva, no dirigida a la meta y puede incluir: golpecitos con el pie, retorcerse las manos, tirar del pelo, y juguetear con la ropa u otros objetos. Pensamientos repetitivos son exhibidos por vocalizaciones tales como "Tengo que salir de aquí. Tengo que salir de aquí". Pueden presentarse irritabilidad y aumento de la capacidad de respuesta a los estímulos. La asociación entre la agitación y la agresión no ha sido claramente establecida.

La agitación existe en un continuo, por ejemplo, de la ansiedad, a la alta ansiedad, a la agitación, a la agresión. El paciente agitado puede ser incapaz de participar en una conversación, y estar en el borde de nueva o repetida violencia, requiriendo una gestión muy diferente a otra persona que puede estar dispuesta y ser capaz de comprometerse.

Enfoque Clínico para la Agitación

El número de psiquiatras de emergencia y el volumen de las crisis psiquiátricas que ven, son limitados cuando se compara con el número de médicos de emergencia que evalúan urgencias psiquiátricas, en el departamento de emergencias. Las intervenciones a menudo deben proceder con el paciente agitado con, como mucho, un diagnóstico tentativo. Puede ser útil para los psiquiatras y médicos de emergencia, utilizar habilidades de rápida evaluación y toma de decisiones, en un esfuerzo para proporcionar rápido alivio de los síntomas. Este alivio de síntomas, a través de la desescalada verbal y/o medicamentos, mejora la relación clínico-paciente, disminuye la probabilidad de restricciones, reclusión, ingresos hospitalarios, y previene hospitalizaciones más largas, ya que el uso de sistemas de retención se ha asociado con una mayor duración de la estancia. Después de la estabilización inicial de la agitación del paciente, el clínico puede trabajar con el paciente para establecer un diagnóstico final. La agitación es una emergencia aguda y "requiere intervención inmediata para controlar los síntomas y disminuir el riesgo de lesiones" para el paciente u otros. La medicación voluntaria y el entorno de planificación son importantes, pero la desescalada verbal y la comunicación no verbal son clave para acoplar al paciente y ayudarlo a convertirse en un socio activo en la distensión.

Cuatro Razones Principales para Usar la Desescalada No Coercitiva

1. Cuando el personal interviene para someter a un paciente físicamente, refuerzan al paciente la idea de que la violencia es necesaria para resolver conflictos. La desescalada no coercitiva es un éxito para el paciente y el personal, y es en efecto una forma de tratamiento.
2. Los pacientes que se ponen en restricciones son más propensos a ser admitidos en un hospital psiquiátrico y tienen una hospitalización más larga.
3. Las bajas tasas de retención son un indicador clave de calidad.
4. El personal y los pacientes tienen menos probabilidad de resultar heridos cuando la confrontación física se evita.

Desescalada de Pacientes Agitados en el Ajuste de Emergencia

Faltan técnicas específicas y eficaces.

Pautas: Directrices para el Medio Ambiente, Personas, Preparación

Guía: El espacio físico debe ser diseñado para la seguridad

• El entorno físico es importante para la gestión segura del paciente agitado.
• El mobiliario permite un acceso a las salidas flexible.

Guía: El personal debe ser adecuado para el trabajo

• Los médicos que trabajan en centros de atención de agudos deben ser buenos en multitarea y tolerar cambios rápidos en las prioridades del paciente.
• Se necesita cierto temperamento.

Pauta: El personal debe estar debidamente capacitado

• La capacitación en el manejo del paciente agitado disminuye la tendencia de los clínicos de evitar trabajar con ellos.
• Las habilidades de desescalada pueden ser aprendidas por role playing y se puede practicar en el día a día con pacientes no agitados que son considerados difíciles porque no se ajustan a lo que el médico espera.

Tabla 1. Actividad Comportamiento Rating Scale (BARS)

1 - Difícil o incapaz de despertar
2 - Dormido pero responde normalmente al contacto verbal o físico
3 - Drowsy, parece sedada
4 - Tranquilo y despierto (nivel normal de actividad)
5 - Signos de franca actividad (física o verbal), se calma con instrucciones
6 - Extremadamente activo o de forma continua, la restricción no requiere
7 - Violento, requiere moderación

Tabla 2. Diez dominios de la distensión

1. Respete el espacio personal
2. No seas provocativa
3. Establecer contacto verbal
4. Sea conciso
5. Identificar las necesidades y sentimientos
6. Escuche con atención lo que el paciente está diciendo
7. De acuerdo o de acuerdo en no estar de acuerdo
8. Establecer la ley y establecer límites claros
9. Ofrezca opciones y optimismo
10. Dé cuenta del paciente y el personal

Guía: Un número adecuado de personal con formación estará disponible

Guía: Usar escalas objetivas para evaluar la agitación

Generales de-escalada Directrices