Llenguatge Documental i Documentació Sanitària: Guia Completa

Problemes en la Recuperació d'Informació

Ambigüitat i manca d'especificitat

La recuperació de la informació en sistemes de llenguatge natural cerca les paraules com a unitermes sense especificar-les o adjectivar-les.

• Exemple: "simpàtic" (no busca també "agradable", "rialler", etc.)

Falses combinacions

La manca d'especificitat comporta dificultat a l'hora de recuperar informació, generant falses combinacions en la cerca i amb resultats insatisfactoris.

Solució: Crear un Llenguatge Alternatiu

Llenguatge documental

El llenguatge documental és la solució per optimitzar la recuperació d'informació.

Llenguatge Documental

Què són els llenguatges documentals?

Són eines que serveixen per descriure el contingut d'un document i la seva posterior recuperació.

Cada concepte es representa per un únic terme, sense les dificultats de recuperació del llenguatge natural (ambigüitats, sinònims, etc.).

Són llenguatges controlats: s'hi duu a terme un rigorós control terminològic que esdevé un control autoritatiu dels termes.

Exemples de llenguatges documentals i classificacions:

• CIE-9
• CIE-9-MC
• CIE-10
• CPT-O
• CPT
• Classificacions en atenció primària: CIAP-2
• DSM i DSM-IV
• Classificacions d'infermeria: NANDA
• Altres: SNOMED-CT i UMLS

En un llenguatge documental trobarem:

• Descriptors

Documentació Sanitària i No Sanitària

Documentació no sanitària

Documents que no guarden relació amb l'activitat assistencial als pacients i són similars als utilitzats en qualsevol tipus d'activitat laboral, com ara les factures, albarans, les cartes comercials, etc.

Documentació sanitària

Conjunt de documents generats durant l'exercici de les activitats d'atenció als pacients i a causa de les gestions administratives relacionades amb aquesta atenció. Es pot dividir en dos grups:

• Documentació no clínica
• Documentació clínica

Documentació no clínica

Documentació que es refereix a les activitats de gestió i d'administració relacionades amb l'assistència als pacients, com ara el justificant de visita mèdica o un formulari de petició de dietes a la cuina de l'hospital.

Segons la relació de l'emissor, receptor o ambdós respecte al centre sanitari, la documentació no clínica pot ser de tres tipus:

• Documentació intrahospitalària
• Documentació extrahospitalària
• Documentació intercentres

Documentació no clínica intrahospitalària

Documents que circulen entre els professionals que treballen en el mateix hospital o centre.

• Petició de dietes
• Petició de material sanitari al magatzem
• Agenda de visites
• Planell de torns

Documentació no clínica extrahospitalària

Documents que poden estar en mans de persones que no treballen a l'hospital.

• Guia d'acollida als pacients
• Fulls de reclamació
• Justificant de visita mèdica
• Recepta mèdica
• Full de dieta per al pacient

Documentació no clínica intercentres

Serveixen per a facilitar la comunicació entre centres relacionats, com ara, entre un centre de salut i l'hospital del qual depèn. Un dels documents intercentres és la sol·licitud per a consulta especialitzada o l'imprès de derivació.

Documentació clínica

Documentació que es refereix directament a l'atenció sanitària proporcionada al pacient, com ara els documents que formen part de la història clínica.

La història clínica: utilitat

Comunicació, documentació legal, investigació, estadística i revisió. És considerada un document legal, i pot fins i tot ser presentat com a prova en un judici. Per aquest motiu, és molt important registrar-hi totes les intervencions que es facin al pacient.

Usos

• Conservació: hi ha una normativa que regula el temps de conservació, el personal responsable de la gestió, etc.
• Drets d'accés: el pacient té dret a l'accés. Els professionals sanitaris també ho tenen regulat.

Genograma

Un genograma és la representació gràfica que registra informació sobre els membres d'una família i les seves relacions. Per mitjà de símbols, permet recollir, registrar i relacionar categories d'informació del sistema familiar en un moment determinat de la seva evolució i emprar-lo en la resolució de problemes.