Lesiones Ligamentosas y Musculotendinosas del Tobillo y Pie: Diagnóstico y Abordaje Clínico

1. Lesiones Ligamentosas

A) Esguinces de Tobillo

Factores predisponentes:

• Extrínsecos (traumáticos): gesto biomecánico lesivo, superficies irregulares y calzado inadecuado.
• Intrínsecos: alteraciones morfoestructurales (como hiperlaxitud ligamentosa) y alteraciones morfofuncionales que predisponen al movimiento de inversión del pie.

Clasificación:

• Grado 1: torsión de escasa intensidad, elongación del ligamento sin rotura macroscópica, tumefacción nula, sin pérdida funcional, carga permitida sin dolor, ausencia de inestabilidad articular y pruebas de estrés negativas.
• Grado 2: torsión de intensidad moderada, lesión parcial o incompleta del ligamento, tumefacción moderada, limitación funcional marcada, dolor en carga con dificultad para caminar, inestabilidad articular y pruebas de estrés positivas.
• Grado 3: torsión de gran intensidad, rotura total del ligamento, edema notable, equimosis marcada, pérdida total de la función articular, dolor intolerable en carga, marcha imposible, inestabilidad articular severa y posible asociación con fracturas óseas.

Tratamiento:

Los objetivos terapéuticos principales consisten en controlar el dolor, recuperar la función y prevenir complicaciones o secuelas crónicas. Para los grados 1 y 2, se recomienda un enfoque conservador enfocado en reducir la inflamación, evitar retracciones y preservar el rango articular.

• Fase inicial (primeras 48 horas): evitar calor directo, administrar analgésicos (evitando antiagregantes plaquetarios) y aplicar kinesiotaping.
• De 72 a 96 horas: crioterapia (hielo de 15 a 20 minutos, 3 veces al día), compresión con vendaje para acotar y estabilizar el ligamento lesionado, elevación del miembro y reposo relativo evitando la carga en la zona afectada.
• Segunda fase (tras la reducción del edema y el dolor): evitar la retracción de partes blandas, restaurar el rango articular completo y reentrenar la propiocepción mediante vendajes funcionales y ejercicios progresivos.
• Tercera fase (readaptación deportiva): inicio del retorno progresivo a la actividad cuando se cumpla un rango de movimiento completo y sin dolor, marcha y carrera fluidas sin cojera, recuperación del 90% de la potencia muscular y capacidad para desarrollar sprints a velocidad máxima.

B) Talalgias Mecánicas

El dolor en el talón se clasifica según su localización anatómica:

• Parte posterior: enfermedad de Sever, deformidad de Haglund y bursitis.
• Parte inferior / plantar: atrapamiento del nervio de Baxter y fascitis plantar.
• Zona medial: tendinopatía del flexor largo del hallux.
• Zona lateral: afectación de ligamentos externos y tendones peroneos.
• Zona anterior del tobillo: osteocondritis disecante.
• Perímetro del talón: fisuras dérmicas.

C) Aponeurosis Plantar (Fascitis Plantar)

Se define como un síndrome degenerativo que afecta a las fibras de colágeno que componen la fascia plantar.

• Diagnóstico:
  • Anamnesis: el paciente refiere dolor en la cara anterior y plantar del calcáneo, típicamente exacerbado en los primeros pasos de la mañana o tras periodos de reposo.
  • Exploración física: presencia de edema, rubor y calor localizado.
  • Pruebas de imagen: ecografía y resonancia magnética nuclear (RMN).
• Diagnóstico diferencial: atrapamientos nerviosos, fracturas por estrés del calcáneo, atrofia de la almohadilla grasa plantar y tumores óseos o de partes blandas.
• Tratamiento: reposo, adecuación del calzado, modificación de factores de estrés mecánico, terapia farmacológica y ortesis plantares personalizadas.

D) Fasciosis Plantar

Se caracteriza histológicamente por hipervascularización anómala, proliferación de fibroblastos, desorganización estructural del colágeno y fallo intrínseco en el proceso de cicatrización tisular.

Tratamiento avanzado: terapia por ondas de choque extracorpóreas, técnica TOPAZ (radiofrecuencia / microtenotomía) y electrólisis percutánea intratisular (EPI).

2. Lesiones Musculares y Tendinosas

A) Tendón de Aquiles

Etiología general: sobreuso, mala praxis o sobreentrenamiento, calzado inadecuado y entrenamiento sobre superficies duras o irregulares.
Diagnóstico diferencial: deformidad de Haglund, enfermedad de Sever y síndrome de la cola del astrágalo (proceso de Stieda / os trigonum).

1. Lesiones no insercionales

• Paratendinitis aquilea: cursa con tumefacción, aumento de temperatura local y dolor a la palpación, así como dolor al pellizco en los bordes laterales del tendón. Tratamiento: crioterapia, kinesiotaping, estiramientos suaves, AINEs y vendaje funcional.
• Tendinopatía adherente: consecuencia de una paratendinitis no resuelta que deriva en inflamación crónica y fibrosis con adherencias entre el tendón y el paratendón. Tratamiento: si fracasa el abordaje conservador, se requiere liberación quirúrgica.
• Tendinosis aquilea: afección degenerativa crónica del colágeno, más prevalente en personas mayores de 35 años. Diagnóstico: dolor al pellizco y engrosamiento visible y palpable del cuerpo tendinoso. Tratamiento: evitar compresiones por el calzado, reposo relativo o restricción de impacto, estiramientos pasivos iniciales y aplicación de ultrasonidos.
• Rotura del tendón de Aquiles: interrupción total de la continuidad tendinosa desencadenada bruscamente durante el ejercicio (signo de la pedrada). Clínicamente produce incapacidad absoluta para la flexión plantar contra resistencia y para colocarse de puntillas. El diagnóstico se confirma mediante RMN y su resolución suele requerir abordaje quirúrgico.

2. Lesiones insercionales (distales)

• Bursitis retrocalcánea: inflamación de la bursa situada entre el tendón y el calcáneo, cursando con dolor y tumefacción posterior, comúnmente asociada a la deformidad de Haglund. Tratamiento: control inflamatorio, descompresión mecánica y uso de taloneras de elevación.
• Bursitis retroaquilea (subcutánea): inflamación de la bursa superficial, posterior al tendón, sin asociación directa con el síndrome de Haglund. Tratamiento: reducción de la fricción y presión del calzado, medidas antiinflamatorias y taloneras de descarga.
• Tendinopatía aquilea calcificante: depósito cálcico en las fibras tendinosas en su zona de inserción. Diagnóstico: radiografía simple mediante proyecciones específicas (cuadrícula de Boucher).

B) Otras Lesiones Tendinosas del Pie y Tobillo

• Tendón tibial posterior: dolor por sobrecarga e insuficiencia en el arco plantar. Tratamiento: reposo relativo, crioterapia, AINEs y soporte mediante ortesis plantares.
• Tendón tibial anterior: sobrecarga por contracciones excéntricas repetitivas, manifestando dolor a la palpación anterior. Tratamiento: reposo, AINEs y ortesis.
• Tendones peroneos: tenosinovitis o subluxación secundaria a sobreesfuerzos e inestabilidad lateral. Tratamiento: reposo, crioterapia, AINEs y ortesis funcionales.
• Flexor largo del hallux: lesión típica en bailarinas por el abuso de la posición en puntas (demi-pointe y en pointe); cursa con dolor a la palpación retromaleolar medial y molestias acentuadas al caminar descalzo. Tratamiento: reposo, AINEs, crioterapia y calzado con suela en mecedora o quebrante de puntera para reducir el estrés en despegue.