Lesión medular: definición, etiología, diagnóstico y evaluación neurológica

Programa del discapacitado

Programa del discapacitado: también para la parte emocional y para el entorno. Incluye los siguientes programas: lesiones centrales, amputados, nervios periféricos, desarrollo psicomotor y lesionado medular.

Definición

Cualquier injuria directa o indirecta que afecta a la médula espinal conlleva una alteración motora, sensitiva y neurovegetativa.

Evaluación por partes

• Parte motora: valorar el movimiento activo; presencia o ausencia de movimiento activo.
• Parte sensitiva: pruebas de sensibilidad para determinar anestesia, hipoestesia o cualquier alteración sensorial.
• Parte neurovegetativa: función de los esfínteres y otras manifestaciones autonómicas comprometidas.

Definiciones clave

• Tetraplejia: pérdida o deficiencia de la función motora o sensorial en los segmentos cervicales de la médula espinal.
• Paraplejia: deficiencia o pérdida de la función motora y sensorial en los segmentos torácicos, lumbares o sacros de la médula espinal.
• Miotoma: grupo de músculos inervados por los axones motores de un mismo segmento medular (raíz motora).
• Dermatoma: área de piel inervada por el axón sensorial de un mismo segmento nervioso.
• Nivel neurológico: segmento más caudal de la médula espinal con función motora y sensorial normal en ambos lados del cuerpo.
• Nivel esquelético: vertebra que, por examen radiológico, muestra el mayor daño.
• Lesión incompleta: preservación parcial de las funciones sensoriales y/o motoras por debajo del nivel neurológico, e incluye el segmento sacro más bajo.
• Lesión completa: ausencia de función sensorial y motora en el segmento sacro más bajo.

El parámetro sensitivo se evalúa mediante dermatomas; por ejemplo, en zonas torácicas, abdominales o pélvicas no es posible pedir movimiento voluntario y las zonas son semicirculares.

Etiología

1. Congénitas: secuelas por mielomeningocele.

2. Adquiridas:

• A) Traumáticas: armas de fuego, caídas, accidentes de tránsito.
• B) Degenerativas: hernias de núcleo pulposo (HNP) —generalmente después de cirugías—; espondilosis; espondilolistesis.
• C) Infecciosas: Guillain-Barré, SIDA en estadios avanzados; bacterianas, parasitarias y virales.
• D) Metabólicas: hemorragias del cordón, coagulopatías (hemofilia), malformaciones arteriovenosas, embolismo.
• E) Neoplásicas: metástasis; lesiones extramedulares e intramedulares.
• F) Histéricas (trastornos funcionales): presentaciones sin lesión estructural demostrable.
• G) Vasculares: infartos medulares y otras causas vasculares.
• H) Iatrogénicas: radiación, cirugía.
• I) Idiopáticas: neuromielitis, esclerosis lateral amiotrófica, esclerosis múltiple, entre otras.

Nota

No hay límites temporales precisos: el shock medular puede durar semanas o meses. Sin embargo, clínicamente se utilizan parámetros para determinar cuándo empieza y cuándo termina.

Shock medular

El shock medular inicia desde el momento en que se afecta la médula y se prolonga hasta la aparición de reflejos como el reflejo bulbocavernoso y el cremasteriano.

Característico

• Arreflexia.
• Hipotonía.
• Pérdida total del movimiento (fase de flacidez total).
• Alteración neurovegetativa evidente.
• Incontinencia urinaria y fecal.

Fases de recuperación

La recuperación inicia con la aparición de estos reflejos y progresa hacia la cronicidad. Se observa la instalación gradual de reflejos y la transformación de un estado flácido a uno espástico, según el nivel de la lesión.

Diagnóstico

Examen físico

Evaluación de miotomas y dermatomas para determinar el nivel neurológico.

Pruebas diagnósticas

Las solicitará el neurocirujano: resonancia magnética (RMN), radiografías de columna, entre otras.

Escala ASIA

Escala ASIA (Asociación Americana de Lesión Espinal): escala de valoración que permite catalogar si una lesión es incompleta o completa. Se clasifica en cinco grados (A a E), aunque no se detalla aquí para examen, es importante conocerla.

Test muscular (mapping de miotomas)

Correlación entre raíces nerviosas y función muscular:

• C5: flexión de codo.
• C6: extensión de muñeca.
• C7: extensión de dedos.
• C8: flexores de dedos.
• T1: abductor del 5.º dedo.
• L2: flexión de cadera.
• L3: extensores de rodilla.
• L4: dorsiflexores del tobillo.
• L5: extensores largos del primer dedo.
• S1: flexión plantar del tobillo.

Esta evaluación de miotomas es complementaria para la valoración ASIA y para diferenciar entre plegia y paresia.

Claves musculares (graduación)

• 0: parálisis total.
• 1: contracción muscular visible o palpable.
• 2: movimiento activo sin gravedad (con apoyo).
• 3: movimiento activo contra gravedad.
• 4: movimiento activo contra alguna resistencia (disminución respecto a normal).
• 5: movimiento activo contra gran resistencia —normal.

Test de sensibilidad (dermatomas)

Correlación de niveles sensitivos y puntos de referencia:

• T10: décimo espacio intercostal / línea del ombligo.
• T11: undécimo espacio intercostal.
• T12: mitad del ligamento inguinal.
• L1: mitad de la distancia entre T12 y L2.
• L2: mitad del muslo.
• L3: cóndilo medial femoral.
• L4: maléolo medial.
• L5: dorso del pie, a nivel de la articulación metatarsofalángica del tercer dedo.
• S1: talón lateral.
• S2: línea media de la fosa poplítea.
• S3: tuberosidad isquiática.
• S4–S5: área perineal.

Complementar con otros exámenes neurológicos para precisar si estamos frente a una plegia o a una paresia.

Notas finales

Es fundamental la integración de la evaluación motora, sensitiva y autonómica para un diagnóstico completo y para planificar el tratamiento y la rehabilitación del paciente con lesión medular.