Ketamina: Farmacología, usos clínicos y efectos adversos

Ketamina: Farmacología y Usos Clínicos

Introducción

La ketamina (538) es una arilciclohexilamina, congénere de la fenciclidina. (Cuadro 19-2 muestra información clínica y farmacocinética). Se suministra como mezcla racémica, aunque el isómero S- es más potente y tiene menos efectos secundarios. Más lipófila que el tiopental, es hidrosoluble y se presenta en solución de cloruro de sodio (10, 50 y 100 mg/ml), con cloruro de benzetonio como conservador.

Dosis y Aplicaciones Clínicas

Sus propiedades la hacen útil para anestesiar pacientes con riesgo de hipotensión y broncoespasmo, y en procedimientos pediátricos. Sin embargo, numerosos efectos secundarios limitan su uso sistemático. Induce un estado hipnótico distinto: analgesia profunda, falta de respuesta a órdenes y amnesia; pero con ojos abiertos, movimientos involuntarios de extremidades y respiración espontánea. Este estado cataléptico se define como anestesia disociativa. Reduce la aparición de tolerancia a opiáceos de uso prolongado; se recomienda en pacientes con tolerancia considerable a estos.

Se administra por vía intravenosa, intramuscular, oral y rectal. Las dosis de inducción son:

• Intravenosa: 0.5 a 1.5 mg/kg
• Intramuscular: 4 a 6 mg/kg
• Rectal: 8 a 10 mg/kg

El inicio de acción intravenosa es similar a otros anestésicos parenterales, pero la duración de la anestesia de una sola dosis es mayor. Se usa en mantenimiento con goteo lento (25 a 100 μg/kg/min). No produce dolor al inyectarla ni excitación verdadera (como el metohexital), aunque puede inducir movimientos involuntarios que pueden confundirse con excitación anestésica.

Farmacocinética y Metabolismo

El inicio y duración de una dosis de inducción están determinados por la distribución y redistribución, como en otros anestésicos parenterales. Se metaboliza en el hígado a norketamina (actividad reducida en el SNC), que se metaboliza y elimina por orina y bilis. Tiene un amplio volumen de distribución y depuración rápida, apropiada para administración intravenosa lenta y continua sin prolongación del tiempo de acción (a diferencia del tiopental). La unión a proteínas es mucho menor que con otros anestésicos parenterales.

Efectos Adversos

Sistema Nervioso

Tiene actividad simpaticomimética indirecta y refuerza la presión arterial durante la inducción en pacientes con riesgo de hipotensión. Sus efectos sobre el comportamiento son distintos a otros anestésicos. El estado cataléptico se acompaña de nistagmo, midriasis, salivación o lagrimeo, y movimientos espontáneos de extremidades con aumento del tono muscular. Aunque no origina el estado clásico de anestesia, los pacientes son amnésicos e insensibles al dolor. Además, produce analgesia profunda, una gran ventaja sobre otros anestésicos parenterales.

A diferencia de otros anestésicos parenterales, aumenta el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal (ICP) con mínima alteración del metabolismo cerebral. La mezcla racémica aumenta el metabolismo y flujo sanguíneo cerebrales, particularmente en la corteza cingulada anterior y frontal, tálamo y putamen. La S-ketamina produce cambios similares, mientras que la R+-ketamina los reduce. Esto ha generado inquietud sobre el aumento de la presión intracraneal en pacientes con menor distensibilidad intracraneal. Sin embargo, no aumenta la presión intracraneal en individuos con hipertensión intracraneal. Se pueden atenuar sus efectos sobre el flujo sanguíneo cerebral administrando simultáneamente un hipnótico sedante (propofol, midazolam, barbitúricos). Se necesita reevaluar la contraindicación en pacientes con patología intracraneal o isquemia cerebral.

En algunos estudios ha aumentado la presión intraocular; su uso en inducción en pacientes con lesiones abiertas del globo ocular es controvertido. Sus efectos sobre la actividad convulsiva son variables, sin gran actividad estimulante o inhibidora de convulsiones. El delirio al despertar (alucinaciones, sueños vívidos e ideas delirantes) es una complicación frecuente, causando malestar y complicando el postoperatorio. Los síntomas son más habituales en la primera hora post-anestesia y menos frecuentes en niños. Las benzodiazepinas reducen la incidencia de este delirio.

Aparato Cardiovascular

A diferencia de otros anestésicos, las dosis de inducción suelen aumentar la presión arterial, frecuencia cardiaca y gasto cardiaco. Los efectos cardiovasculares son indirectos, probablemente mediados por inhibición de la recaptación central y periférica de catecolaminas. Tiene efecto inotrópico negativo directo y actividad vasodilatadora, pero estos efectos son contrarrestados por una acción simpaticomimética indirecta. Por eso, es útil en pacientes con riesgo de hipotensión durante la anestesia, junto con el etomidato. Si bien no es arritmógena, aumenta el consumo de oxígeno miocárdico y no es ideal en individuos con riesgo de isquemia miocárdica.