Irtopan mecanismo de acción

Tema 5. Diagnóstico y tratamiento del dolor en el paciente con cáncer

1. Introducción

El dolor es una vivencia sensorial y afectiva desagradable asociado a Una lesión tisular real o potencial que se describe en términos de Dicha lesión.

El Dolor es a la vez una sensación y un estado emocional. Es un síntoma Muy subjetivo. Por eso, no podemos utilizar aparatos para medir la Intensidad, pero sí que podemos utilizar escalas.

• ¿Qué significa el Dolor para los pacientes?

• Piensan que es de mal Pronóstico, y lo asocian a una muerte cercana, especialmente cuando El dolor empeora. Por eso los pacientes suelen disminuir la Importancia del dolor.

• Disminución de la Autonomía: empeoramiento de la función física y social.

• Disminución del Bienestar y de la calidad de vida.

• Desafíos de la Dignidad: se sienten indefensos.

• Es un incremento del Sufrimiento físico.

• Relevancia sanitaria Del dolor.

El Dolor es el síntoma más frecuente del cáncer. Está presente en

• el 54% de los Pacientes en todos los estadios.

• El 75% de los Enfermos con situación avanzada.

• Hasta un 85% de los Pacientes con tumores óseos.

Un Estudio en EEUU demostró que el 50% de los pacientes fallecían con Un dolor moderado-intenso (2005).

Según La OMS, en el 80-95% de los casos se puede aliviar el dolor. A pesar De ello, todavía hay muchos pacientes con cáncer que tienen dolor y Están mal tratados,

2. Clasificación del Dolor

   
   

Según La duración podemos clasificar el dolor en:

• Agudo: menos de 6 Meses

• Crónico: más de 6 Meses. Es el que padecen los pacientes con cáncer. Persiste aunque Se haya eliminado la causa, y no hay una relación clara entre la Causa del dolor y la intensidad de éste.

Según La intensidad (aunque en realidad no podemos medirlo):

• L

  Generalmente los pacientes dicen que Tienen menos dolor del que realmente tienen.

  Eve

• Moderado

• Intenso

Uno De los principios de tratamiento del dolor es que si el dolor es Crónico, es tratamiento también lo será.

Estos Pacientes, además del dolor persistencte continuo, tienen picos de Dolor, que pueden ser de dos tipos:

• Incidental: debido a Un incidente, como por ejemplo al toser, moverse, levantarse… Es Predecible.

• Irruptivo: aparece Aleatoriamente, sin ningún desencadenante.

En Estas crisis de dolor la dosis de calmante que hay que administrar es Mayor.

3. Mecanismos Etiopatogénicos

• Nociceptivo: es aquel Que está provocado por el aumento en la intensidad de la Estimulación nociceptiva. Puede ser:

• Somático: es Fácilmente localizable y hay una referencia directa (hueso, piel…).

• Visceral:

• No hay una referencia Clara ya que es un dolor referido por las metámeras.

• Se origina en Estructuras viscerales del aparato respiratorio, circulatorio, Digestivo, genitourinario…

• Son dolores de tipo Difuso y menos precisos.

• Neuropático: por Afectación del nervio. Puede ser:

• Diestésico: el paciente tiene una sensación de quemazón, arrancamiento, picor…

• Neurálgico: aparecen Crisis de dolor muy intensas (como descargas eléctricas), que a Veces tienen un componente simpático. Carácterísticas especiales Del dolor neuropático:

• Habitualmente se Asocia a déficits sensoriales, puede que quede una zona con Hiperestesia, hipersensibilidad (a esto se denomina alodinia).

• Es difícil de tratar Con opioides, ya que es resistente a ellos.

4. Sistemas de Medición

Lo Más sencillo es utilizar escalas de tipo:

• Verbales: ¿cuánto Le duele?

• Numéricas: la más Utilizada es la escala EVA (escala visual-analógica). En esta Escala el valor 0 equivale a la ausencia de dolor, y el 10 al mayor Dolor posible.

0------------------------------------------------------------------------10

Le Preguntaremos al paciente (sin enseñarle los números) dónde Pondría el corte del dolor. Aun así, es muy subjetivo, pero:

• Si señala un 7, el Tratamiento analgésico será diferente que si señala un 2.

• Permite ver la Evolución del dolor, ya que se le preguntará a lo largo del Tratamiento analgésico. Así veremos si le duele más/menos que Antes.

• Si señala entre 0 y 3, el dolor es leve

• Si señala entre 3-6, El dolor es moderado

• Si señala entre <6, El dolor es intenso

• Mixtas

5. Factores que Modifican el umbral del dolor

• Factores que aumentan El umbral del dolor, es decir, que los pacientes sufren menos dolor.

• Sueño - Solidaridad

• Reposo - Actividades de diversión

• Comprensión - Reducción de la ansiedad

• Factores que Disminuyen el umbral del dolor, lo pacientes sufren más dolor.

• Incomodidad - Tristeza

• Insomnia - Depresión

• Cansancio - Rabia

• Ansiedad - Aislamiento

• Miedo - Abandono

6. Evaluación

Se Evalúa al paciente teniendo en cuenta su historia clínica, el Examen físico y las pruebas diagnósticas para saber la causa del Dolor. También hay que tener en cuenta los factores sociales y Psicológicos.

Todo Esto nos lleva a establecer un plan terapéutico. Opciones Terapéuticas:

• Para el tratamiento Del dolor y el tumor:

• Quimioterapia

• Radioterapia

• Cirugía (ej: operar Un absceso que causa dolor)

• Tratamiento de las Patologías asociadas:

• Farmacología General: antibióticos, anticoagulantes...

• Fisioterapia y Rehabilitación:

• Físicas: Estimulación cutánea, masajes, ejercicio físico…

• Intervenciones Psicosociales: relajación, terapia ocupacional, educación Sanitaria…

7. Escalera Analgésica de la OMS

Se Dividíó el dolor en tres grupos y se propuso un tratamiento Analgésico para cada grado de dolor. Grupos de fármacos:

• Analgésicos no Opioides: AINES; aspirina, paracetamol… Hay que tener en cuenta La farmacocinética: el tratamiento debe ser continuado, tomar el Medicamento aunque el paciente no sienta dolor en esos momentos.

• Opioides menores: Débiles como los derivados de la morfina, como la codeína.

• Opioides mayores

Si el Paciente tiene mucho dolor, podemos empezar por el tercer escalón, El de los opioides mayores, y según se vaya reduciendo el dolor ir Bajando de escalones.

E

No tiene sentido dar un opioide mayor Junto con uno menor.

Sí que se pueden asociar dos Medicamentos no opioides, porque tienen distinto efecto y así Combinamos efectos farmacológicos pero no efectos tóxicos. Ej: Disminuir la dosis de aspirina (para disminuir los problemas Gástricos) y dar también paracetamol.

Stos medicamentos pueden ser utilizados solos o en Combinación. Su utilización está regida por una serie de Principios.

3er Escalón – Opioide mayor +/- no opioide +/- adyuvante

2º Escalón – Opioide menor +/- no opioide +/- adyuvante

1er Escalón – Analgésico no opioide +/- adyuvante

• Principios del uso de Analgésicos

• Simplicidad en la Elección del analgésico

• Vía oral (preferentemente)

• Administrar de forma Continuada, aunque no duela.

(Ej: Ibuprofeno cada 6-8h).

• Tratamiento Escalonado, dependiendo del tipo de

• Dolor.

• Individualizar dosis

• Uso de fármacos Adyuvantes cuando sea necesario

• Tratamiento de los Efectos secundarios para permitir una adecuada dosificación. Ej: al Administrar opioides aparece estreñimiento, por eso desde el Principio del tratamiento hay que darles laxantes.

Es importante el uso de analgésicos a Intervalos apropiados.

No dar adyuvantes sin dar una Analgésico adecuado primero.

• Tratamiento del dolor Persistente

Hay Que dar un tratamiento de base, del que no

podemos Aumentar la dosis para no aumentar la

toxicidad. Por eso, en las crisis de dolor, se les da otro

medicamento (dosis de rescate).

8. Analgésicos no Opioides

Es Muy importante dar las dosis adecuadas. Ejemplos:

• AINES: 1g/6h. La Aspirina no se usa tanto por su toxicidad digestiva.

• Paracetamol: 1g/6h

• Metamizol: 2 cápsulas Por lo menos, o 1 ampolla bebida (equivale a 3 cápsulas) cada 6h.

Estos Analgésicos son muy útiles en el dolor leve y moderado.

E

Es útil asociar los AINES con Morfina, pero NUNCA asociar dos AINES.

L mecanismo de acción es compartido: inhiben la síntesis de Prostaglandinas (mediadoras del dolor) por la inhibición de la COX (ciclooxigenasa)

Efectos De los AINES: analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios.

AINES: Riesgo de gastropatía

La Aspirina es la de más riesgo: debido a su toxicidad gastroitestinal Ha sido sustituida por el paracetamol. El ibuprofeno, por ejemplo, Tiene un riesgo más bajo.

Recomendaciones De los AINES:

• No dar dos AINES Porque aumentan los efectos secundarios.

• Cada persona responde Mejor a uno u otro.

• Adecuar la dosis y el Ritmo.

• Los AINES presentan Una dosis tope y sobrepasarla no mejora la analgesia y puede suponer Una mayor toxicidad.

• Paracetamol

Se Administran dos comprimidos cada 6-8 horas.

Tienen Acción antipirética y analgésica pero no tienen acción Antiinflamatoria.

También Actúa por inhibición de la COX, pero muestran distinta actividad en Los diferentes tejidos.

No es Gastroerosivo.

Ejemplos: Gelocatil, Efferalgan, Termalgín, Apiretal.

• Metamizol

Dosis De 500mg o hasta una ampolla (1500-2000mg) cada 6-8 horas.

Es un Potente analgésico, pero no tiene efectos antiinflamatorios.

Es Algo espasmolítico, por eso es útil en dolores de tipo cólico.

Se Puede administrar por vía oral, rectal o parenteral.

Ejemplo: Nolotil.

9. Analgésicos Opioides

Son Fármacos derivados o no del opio, pero que actúan sobre los Receptores opioides. Hay varias vías de administración posibles.

Existen Dos tipos de opioides:

• Mayores o potentes

• Menores o débiles

Mecanismo De acción:

• Periférico: inhiben Las vías aferentes del dolor porque se unen a los receptores Opioides de las terminaciones nerviosas.

• Central: inhiben las Fibras eferentes a nivel del asta posterior donde hay receptores, y Producen disminución de la conducción del estímulo.

Algunos De los receptores conocidos:

Tipo µ, son los receptores principales. Además: µ2, Kappa, delta.

• µ, kappa y delta son Los que producen analgesia.

• µ, kappa están Relacionados con la dependencia física producida por estos Fármacos.

• Los µ2 no tienen Efecto analgésico, pero sí que producen depresión respiratoria y Sedación.

Según Su afinidad por el receptor, distinguimos:

• Agonistas puros: Tienen actividad por los receptores µ y Producen analgesia. Ejemplos: Morfina, Heroína (no tiene uso Terapéutico), Metadona, Fentanilo (es sintético), Meperidino.

• Antagonistas puros: Se unen a los receptores µ y bloquean la acción De los morfínicos, por lo que no producen analgesia. Se utilizan en Intoxicaciones por morfina. Ejemplos: Naloxona, Naltrexona.

• Agonistas parciales: Son opioides que actúan sobre los receptores pero tienen menos Actividad intrínseca. Si se da un agonista parcial no puedes añadir Un agonista puro, puede producir muy malas consecuencias. Ejemplo: Buprenorfina

• Agonistas-antagonistas Mixtos: tienen un efecto techo limitado y bloquean la acción de los Agonistas puros. Tienen muchos efectos secundarios. Ejemplo: Pentazocina

Vías De administración:
oral, subcutánea, Intravenosa, rectal, transdérmica, transmucosa oral, espinal (raquídea intradural).

P

Hace unos años había mucha Resistencia a utilizar analgésicos opioides por temor a que el Paciente se volviera adicto a ellos. Por eso era muy difícil Recetarlos: cada paciente tenía un carnet en el que constaba la Dosis que recibía. Eso era un problema porque no se le podía Cambiar la dosis del tratamiento.

Hoy en día sí que se pueden recetar Analgésicos opioides.

Otencia de los opioides:

+ Ramifentanilo

Fentanilo

Buprenorfina

Hidromorfina

Metadona

Morfina

Oxicodona

Pentazocina

Tramadol (sintético)

Petidina

Codeína, Dihidrocodeína

­_ Dextropropofoxifeno

• Los opioides menores

Tienen Techo terapéutico, por eso aunque aumentemos la dosis, no aumento su Efecto pero sí su toxicidad. Son:

• Codeína.

Dosis Mínima recomendada: 30mg/4h. El efecto analgésico dura 4-6 horas.

Clásicamente Se ha usado para la tos, aunque también tiene efectos antidiarreicos Y analgésicos.

Se Toma en forma de pastillas. Algunos tienen acción prolongada y Pueden usarse para rescates.

• Tramadol (sintético).

Dosis Recomendada de 50-100mg/4-6h, hasta un máximo de 400mg/día.

Tiene Un efecto más potente que la codeína.

Hay Formas retardadas e inmediatas (para administrar en las crisis).

• Los opioides mayores

Están Indicados para el dolor severo o cuando el paciente no responde a Otros tratamientos.

Estos Fármacos no tienen techo terapéutico pero su dosis está limitada Por la toxicidad (tienen techo tóxico).

Son Derivados del opio, tienen una vida media de 3-4 horas (existen Preparaciones de acción retardada: de administración cada 8-12h o Incluso cada 24h).

S

Tener en cuenta la tabla de Equivalencias a la hora de cambiar de un opioide a otro o la vía de Administración.

E pueden administrar por vía: sublingual, intravenosa, Subcutánea, intramuscular, espinal, rectal.

*Equivalencia De dosis:

1 Oral= ½ subcutáneo = 1/3 intravenoso

Efectos Adversos:

• Estreñimiento en el 25-30% de los casos: puede haber obstrucción intestinal por acúmulo De heces.

• Náuseas y vómitos, Sobre todo al principio del tratamiento. A veces hay que asociar Antieméticos.

• Mareo y sueño También al principio del tratamiento, pero suelen ceder.

• Prurito (poco Frecuente).

• Boca seca. Hay que Decirle al paciente que se humedezca la boca, que beban zumos de Fruta y que tomen caramelos ácidos sin azúcar (que aumentan la Salivación)- Se da en el 60-70% de los enfermos terminales.

• Otros menos Frecuentes: neurotoxicidad (confusión, sudoración, euforia), Alucinaciones…

• Morfina: pauta TerapéÚtica

Dosis Inicial:

• Morfina de acción Inmediata (vida media cada 4 horas): administrar cada 4 horas.

• 10 mg/4h. Para evitar La dosis nocturna, dar el doble de dosis antes de acostarse.

• Se puede empezar con 30mg /12h si el dolor es intenso, o dando comprimidos de 10-20 mg y Evaluar al día siguiente.

• Evaluar en 24-48 Horas (porque hay que esperar a que se saturen los receptores de Morfina). Si aparece somnolencia disminuir la dosis al 50%.

• Dejar la opción de Un rescate (comprimido de liberación inmediata).

• Si sigue con dolor, Se aumenta un 10-30% (hasta un 50%)

Dosis De rescate:

• En dolores irruptivos Se puede dar un 10% de la dosis diaria total.

• Se utiliza la vía Transmucosa: se pasa por la mejilla de la boca y se administra muy Rápidamente. También existen spays nasales.

• M

  OTFC = fármaco de liberación oral Transmucosa.

  Ventajas: rapidez de acción, fácil De usar, no invasivo, dura 72h.

  Etadona

Es Muy difícil de manejar, se usa sólo cuando

no Hay respuesta a otros fármacos.

• Hidromorfina de Liberación retardada osmótica.

Se Administra por vía oral en pastillas: la mitad

De la Pastilla es una membrana flexible con un agujerito por el que se va Liberando el fármaco. La otra mitad de la pastilla contiene la Sustancia osmótica, de forma que va absorbiendo agua y va expulsando El fármaco por el otro lado.

10. Coadyuvantes

Son, Fundamentalmente:

• Ansiolíticos: estos Pacientes tienen mucha ansiedad. Por eso, primero les tratamos el Dolor y a continuación la ansiedad (al quitar la ansiedad aún les Bajará más el dolor).

• Antidepresivos o Anticonvulsionantes (gabapentina concretamente): para el dolor Neuropático que responde mal a la morfina y derivados solemos Asociar antidepresivos o anticonvulsionantes (más frecuentemente).

• Bifosfonatos: se Utilizan para dolores óseos.

• Metilfenidato (un Derivado de las anfetaminas) en pacientes muy somnolientos. Se da en Dosis muy pequeñas.

Es el Tratamiento que se utiliza para los niños con TDAH (trastorno del Déficit de ansiedad con/sin hiperactividad).

TRATAMIENTO AVANZADO: recomendaciones de la OMS. Estrategias:

• Rotación opioide: Morfina-fentanilo-metadona

• Coanalgésicos de Segunda línea.

• Cambio de vía Opioide: subcutánea, epidural…

• Otros: bloqueo de un Nervio determinado