Investigación Biomédica en Seres Humanos: Ética, Normativas y Procedimientos

La investigación científica es un método de experimentación matemático y experimental que consiste en explorar, observar y responder preguntas que permitirán construir y probar una hipótesis previamente establecida.

Proceso de Investigación

Se basa en tres preguntas básicas:

• ¿QUÉ investigar? --> TEMA
• ¿PARA QUÉ investigar? --> PROPÓSITO
• ¿CÓMO investigar? --> DISEÑO

Investigación Biomédica

• Incluye los estudios clínicos y de comportamiento relativos a la salud humana.
• El término "investigación" se acompaña por el adjetivo "biomédica" para indicar su relación con la salud.
• El progreso en la atención clínica y en la prevención de enfermedades depende de la comprensión de procesos fisiológicos y patológicos o de descubrimientos epidemiológicos y, en algún momento, puede requerir investigación en seres humanos.
• La investigación permite el progreso científico y técnico de la medicina.
• El objetivo principal de la investigación biomédica es generar conocimiento generalizable, que sirva para mejorar la salud y el bienestar y/o aumentar la comprensión de la biología humana.
• Los sujetos que participan son sólo un medio para asegurar tal conocimiento.

Cuestionamientos Éticos

• ¿Se puede someter a las personas a experimentos que puedan implicar riesgos por el simple propósito de aumentar nuestros conocimientos?
• ¿Se debe incluir a población vulnerable en los estudios por su facilidad en aceptar?

Evolución Histórica de la Ética en la Investigación

• De Hipócrates a Claude Bernard: “todo acto médico realizado en seres humanos per se ha de tener un carácter beneficente y sólo per accidens un carácter investigativo”.
• De Bernard a la Bomba Atómica: “La validación o investigación en seres humanos tiene que ser posible per se y no solo per accidens”. Prima el principio de autonomía, tanto de los sujetos como de los investigadores.

Años 40

• Bomba atómica.
• Atrocidades en campos de concentración nazis.
• Los científicos no se autorregularían y la ciencia podía ser impura.

Código de Nuremberg (1947)

• 1° Código Internacional de Ética para la investigación en seres humanos.
• Da inicio formal a la ética de la investigación en seres humanos.
• Orientada a impedir toda repetición - por parte de médicos e investigadores - de violaciones a los derechos y al bienestar de las personas.
• El sujeto de experimentación debe dar consentimiento voluntario libremente y con posibilidad de retirarse cuando lo estime.
• El experimento debe ser necesario, preparado correctamente, con muy bajo riesgo de producir daño, invalidez o muerte.
• El investigador debe ser calificado, para no producir daño y poder suspender el experimento en caso de peligro.

Tres Proyectos Paradigmáticos

1. 1956: Institución para niños con retraso mental, en Staten Island, Nueva York. Se infectó deliberadamente con el virus de la hepatitis a todos los recién ingresados.
   • Objetivo: Buscar vacuna.
   • Justificación: todos los menores ingresados anteriormente se habían infectado espontáneamente.
   • En todos los casos los padres o tutores legales dieron su consentimiento por escrito. Una investigación posterior (1971) determinó que se realizó bajo coerción (si se negaban no serían recibidos en el establecimiento).
2. 1963: Hospital Judío de enfermos crónicos en Brooklyn, Nueva York. Se inyectó células cancerosas a 22 pacientes ancianos, sin su consentimiento.
   • Objetivo: evaluar la capacidad de rechazo de dichas células que pueden tener pacientes sin cáncer.
   • Un médico joven denunció a la justicia. A los investigadores les suspendieron las licencias, tiempo después quedaron excusados y mantenidos en vigilancia.
3. Entre 1932 y 1972 en Tuskegee, Alabama. A 200 pacientes de raza negra enfermos de sífilis, no informados sobre su enfermedad, no se les indicó tratamiento (conociendo los beneficios de la penicilina).
   • Objetivo: conocer y comparar el avance de esa enfermedad con y sin terapia antibiótica.
   • En esos años los investigadores publicaron 13 artículos en revistas médicas de prestigio. Nadie puso voz de alerta hasta 1972, el New York Times denunció el hecho y sólo así se interrumpió el experimento.
   • Una investigación del Departamento de Salud, Educación y Bienestar concluyó que el estudio había sido "injusto éticamente", sin determinar sanciones especiales.

• Extra: Caso Talidomida 1962. Los principales organismos dedicados al control de medicamentos (entre ellos la FDA) tomaron medidas para regular más estrictamente la investigación clínica, superando la tesis de autorregulación como suficiente.

Declaración de Helsinki (1964)

• La investigación requiere un diseño científico y contar con experiencias previas en animales.
• Debe responder al principio de la proporcionalidad y considerar los riesgos predecibles, en relación con los beneficios posibles.
• Debe respetarse el derecho del ser humano sujeto de investigación, debe prevalecer su interés por sobre los intereses de la ciencia y de la sociedad.
• Requiere consentimiento informado y respeto por la libertad del individuo en todo momento del estudio.

CIOMS y OMS/OPS, 1982

• Considerando circunstancias especiales en los países en desarrollo, con respecto a la aplicabilidad de las declaraciones internacionales, revisaron esta materia y publicaron las: Pautas Internacionales propuestas para la Investigación Biomédica en Seres Humanos.
• Objetivo: aplicar en forma eficaz los principios éticos que deben regir la ejecución de la investigación biomédica en seres humanos, especialmente en los países en desarrollo, dadas sus circunstancias socioeconómicas, leyes y reglamentos y sus disposiciones ejecutivas y administrativas.

Acuerdos en los Años 90

• 1997, Declaración del Consejo de Europa que protege el derecho de las personas.
• 1997 y 1999, Conferencias de Armonización de Buenas Prácticas Médicas, a nivel mundial y panamericano.
• 1997, Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos, en UNESCO.

En Chile

• Los comités de ética de la investigación se crearon en las principales instituciones de educación superior, fundamentalmente en sus Facultades de Medicina.
• La Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile creó la “Comisión de Investigación Científica” en 1976 y al año siguiente redactó normas éticas para la investigación clínica, las cuales establecían la obligatoriedad de revisión científica y ética de todo proyecto de investigación en seres humanos por parte de la Comisión.
• 1997: Un estudio de la Universidad Católica detectó que un 50% de los 40 protocolos analizados no cumplían con requisitos éticos básicos, de consentimiento informado comprensible (9), de diseño adecuado del estudio en cuanto a grupo de control o uso de placebo (10) o de proporcionalidad riesgo/beneficio (1).
• Conicyt, creada en 1967, apoyó en comité de ética externos.
• Fondecyt, creado en 1982. En el 2005 se crea el Comité Asesor de Bioética.
• 2000: el MINSAL estableció una normativa que creó los Comités de Evaluación Ético Científicos con la finalidad de informar sobre las investigaciones en humanos con uso de medicamentos no registrados en el país.
• Norma Técnica N° 57 del 2001, que regula el uso de productos farmacéuticos en ensayos clínicos, estableció la necesidad de revisión de protocolos de investigación por un Comité de Evaluación Ético-Científica.
• Regula íntegramente los estudios, en general multicéntricos, dirigidos a obtener autorización de comercialización de una droga en Chile y que se materializa con el registro sanitario.

Ley 20.120 (2006)

Estableció, por primera vez con rango legal, el requisito de aprobación ética de los proyectos de investigación en o con humanos, su genoma y prohíbe la clonación humana.

• Objetivo (Art. 1º): Finalidad: proteger la vida de los seres humanos, desde el momento de la concepción, su integridad física y psíquica, así como su diversidad e integridad genética, en relación con la investigación científica biomédica y sus aplicaciones técnicas.

Características

• a) Calidad y justificación de la investigación (Art.10): Toda investigación científica en seres humanos que implique algún tipo de intervención física o psíquica deberá ser realizada siempre por profesionales idóneos en la materia, justificarse en su objetivo y metodología y ajustarse en todo lo dispuesto en esta ley.

• b) Autonomía (Art. 11): Toda investigación científica en un ser humano deberá contar con su consentimiento previo, expreso, libre e informado…

• 2010: se publicó el Decreto Nº 114. Aprueba Reglamento Ley 21.120, cuyo Párrafo Tercero está dedicado a los Comités Ético Científicos, especificando qué son, cómo debiesen estar constituidos, y sus atribuciones.
• 2013: Decreto 30 que modifica el Reglamento sobre la ley 20.120. Comité Ético Científico acreditado por la Autoridad Sanitaria e independiente del equipo de investigación.

Decreto 114/2011: Reglamento de la Ley 20.120, y Decreto 30/2013: Modifica Decreto 114

Funciones de los CEC

• Artículo 10.- Toda investigación científica en seres humanos a realizarse en el país sólo podrá llevarse a cabo si cuenta con una revisión e informe favorable de un Comité Ético Científico acreditado por la Autoridad Sanitaria e independiente del equipo de investigación.

En los casos de los estudios multicéntricos:

• La revisión científica y ética se realizará por un solo comité acreditado.
• Debiendo ser complementada por una evaluación local relacionada con los investigadores e instituciones que participan en ese nivel.
• Para verificar la factibilidad del estudio en sus comunidades, incluyendo la infraestructura, el nivel de capacitación y las consideraciones éticas locales significativas.

• Art. 10 bis: Toda investigación científica a realizarse en seres humanos deberá contar con la autorización expresa del o de los directores de los establecimientos dentro de los cuales se efectúe…
• Art. 11: Toda investigación científica realizada con seres humanos deberá contar con el consentimiento previo, expreso, libre, informado, personal y por escrito.

En Chile

• Se pueden revisar los comités acreditados hasta la fecha.
• El número de integrantes varía entre 5 (mínimo que establece la ley) a 24. Los más numerosos corresponden a Comités universitarios.

Ley 20.584 (Derechos y deberes de las personas en acciones vinculadas a la salud)

De la reserva de Información en ficha clínica (Párrafo 6°)

• Toda la información que surja, tanto de la ficha clínica como de los estudios y demás documentos donde se registren procedimientos y tratamientos a los que fueron sometidas las personas, será considerada como dato sensible, de conformidad con lo dispuesto en la letra g) del artículo 2º de la ley Nº 19.628 (Ley de Protección de datos).
• Artículo 13.- La ficha clínica permanecerá por un período de al menos quince años en poder del prestador, quien será responsable de la reserva de su contenido.
• Limita el acceso a la información de la Ficha Clínica (Art. 13):
  • Al titular de la ficha clínica.
  • A un tercero debidamente autorizado por el titular.
  • A los fiscales del Ministerio Público y a los abogados, previa autorización del juez competente.
  • Al Instituto de Salud Pública, en el ejercicio de sus facultades.

De los derechos de las personas con discapacidad psíquica o intelectual (Párrafo 9°)

• Artículo 28: No se podrá desarrollar investigación biomédica en adultos que no son capaces física o mentalmente de expresar su consentimiento o de los que no es posible conocer su preferencia, a menos que la condición física o mental que impide otorgar el consentimiento informado o expresar su preferencia sea una característica necesaria del grupo investigado.

En estas circunstancias:

• El protocolo de la investigación deberá contener las razones específicas para incluir a individuos con una enfermedad que no les permite expresar su consentimiento o manifestar su preferencia.
• Se deberá acreditar que la investigación involucra un potencial beneficio directo para la persona e implica riesgos mínimos para ella.
• Se deberá contar previamente con el informe favorable de un comité ético científico acreditado y con la autorización de la Secretaría Regional Ministerial de Salud.
• Las personas con enfermedad neurodegenerativa o psiquiátrica podrán otorgar anticipadamente su consentimiento informado para ser sujetos de ensayo en investigaciones futuras, cuando no estén en condiciones de consentir o expresar preferencia.

El Instituto de Salud Pública cuenta con un Manual de Ensayos Clínicos

• Este cuenta con la descripción de:
  • Etapa concepción.
  • Etapa preparatoria.
  • Etapa ejecución.
  • Etapa cierre.

Metodología del análisis ético (Modelo de Nebraska simplificado)

1. ¿Plantea el ensayo clínico una pregunta científicamente válida?
2. ¿Es el diseño propuesto apropiado para obtener una respuesta clara a la pregunta que se plantea? ¿Es el coste humano excesivo en término de riesgo, disconfort o número de sujetos?
3. ¿Cómo van a ser reclutados los sujetos de investigación? ¿Se les ofrecerá alguna recompensa por participar?
4. ¿Qué se les explicará a los pacientes sobre la investigación? ¿Cómo y en qué términos les será pedido su consentimiento para participar en el estudio?
5. ¿Exactamente a qué situaciones y procedimientos estará sometido el paciente?
6. ¿En qué circunstancias el paciente será retirado del estudio?
7. ¿Cómo será indemnizado el paciente en caso de sufrir daño injustificado durante la investigación?
8. ¿Qué derechos tienen el investigador, el promotor del estudio y el paciente en relación con los datos obtenidos del estudio y su eventual publicación?