Intervenciones Psicológicas en Trastornos Infantiles Comunes: Mutismo, Ansiedad, TOC, Pica y Enuresis

Mutismo Selectivo: Intervenciones y Estrategias

¿Es adecuada la Desensibilización Sistemática?

Sí, es adecuado utilizar la desensibilización sistemática en casos de mutismo selectivo, puesto que permite reducir la ansiedad asociando otra respuesta incompatible (como la relajación) con el estímulo ansiógeno (hablar en ciertas situaciones o con ciertas personas).

Además de esta técnica, se podría emplear la exposición gradual. Dado que en los casos de mutismo selectivo los niños frecuentemente hablan con una persona con la que se sienten cómodos, es necesario utilizar a esa persona como punto de partida de nuestra intervención. Se puede provocar que mantengan una conversación en un aula, donde el terapeuta o profesor estará observando la situación desde el marco de la puerta. Cuando veamos que el niño está relajado y cómodo, el observador se irá aproximando al niño gradualmente. Poco a poco, lo que haremos será ir introduciendo nuevas personas (compañeros, profesores…) para que el niño desarrolle conductas de hablar con otras personas aparte de la de confianza.

Intervención Estratégica

En el caso de un mutismo selectivo, se podría intervenir empleando la técnica de la frustración del síntoma, en la que se producen pequeñas frustraciones a través de errores sistemáticos, provocando que el sujeto se vea obligado a hablar. Con esta técnica se pretende forzar al sujeto a hablar y crear la conducta del habla para, posteriormente, reforzarla positivamente.

En cuanto el sujeto comience a hablar, se emplearía la técnica del moldeamiento de conductas incompatibles, que consistirá en prestarle atención cuando el sujeto hable e ignorarle (retirada de atención) cuando no lo haga.

Fobias Infantiles

¿Qué es una Fobia?

Una fobia es un miedo irracional, intenso y persistente a un estímulo específico (objeto, situación, animal, etc.). En la infancia, las más comunes suelen ser el miedo a los animales y a la oscuridad.

Etiología de las Fobias

Las fobias pueden desarrollarse por diversas causas:

• Modelado: Los niños pueden aprender las reacciones de ansiedad observando a sus padres u otras figuras significativas.
• Información negativa: Los padres, al advertir constantemente a sus hijos sobre posibles peligros, pueden infundir miedos.
• Condicionamiento clásico: Una experiencia negativa con un estímulo puede llevar a asociarlo con miedo, produciéndose también una generalización a estímulos similares.

Ansiedad por Separación y Fobia Escolar

¿Es lo mismo Fobia Escolar que Ansiedad por Separación?

No, la diferencia entre fobia escolar y ansiedad por separación es sencilla.

• Si las conductas de ansiedad solo se manifiestan cuando el niño se separa de sus figuras de apego para ir al colegio, estamos hablando de fobia escolar.
• Si las conductas de ansiedad se manifiestan en cualquier otro tipo de alejamiento (incluso a la hora de dormir o al estar solo en casa), estamos hablando de ansiedad por separación.

Hay que matizar que los niños que sufren ansiedad por separación pueden desarrollar secundariamente una fobia escolar, pero no todos los niños que padecen ansiedad por separación padecen fobia escolar.

Manifestaciones de la Ansiedad por Separación

Algunas manifestaciones comunes son:

• Malestar excesivo y recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación respecto al hogar o a las figuras de mayor apego.
• Pesadillas repetidas con temática de separación.
• Quejas repetidas de síntomas físicos (dolores de cabeza, estómago, náuseas) cuando ocurre o se anticipa la separación.
• Resistencia o miedo persistente e intenso a estar solo o sin las figuras de mayor apego en casa o en otros lugares.

Factores Relacionados con la Aparición de Ansiedad por Separación

Su aparición suele relacionarse con:

• Un suceso vital estresante: Pérdida de un familiar, mascota, hospitalización, cambio de domicilio, etc.
• Estilos parentales: Familias sobreprotectoras o con altos niveles de ansiedad.
• Vulnerabilidad previa: Aunque no siempre hay alteraciones previas de personalidad, algunos enfoques (como el psicoanalítico) plantean que la ansiedad puede reflejar un conflicto subyacente.

¿Es útil la Inoculación de Estrés?

Sí, la inoculación de estrés podría estar indicada en un caso de ansiedad por separación, pero realizar esta técnica con niños implica que estos tengan una capacidad cognitiva suficiente para comprender y aplicar las estrategias de afrontamiento que se enseñan (identificación de pensamientos, autoinstrucciones, técnicas de relajación).

Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) en Niños

Diagnóstico Diferencial

Es importante diferenciar las obsesiones y compulsiones del TOC de los rituales normales del desarrollo infantil. Muchos niños desarrollan rituales (por ejemplo, para acostarse, evitar pisar las rayas del suelo, coleccionar objetos, tocar, revisar u ordenar cosas, lavarse las manos de forma repetitiva) sin que estos interfieran significativamente en su vida diaria ni les causen malestar. En el TOC, estos pensamientos (obsesiones) y comportamientos (compulsiones) son excesivos, consumen mucho tiempo e interfieren en el funcionamiento normal del niño, causando angustia.

Intervención en el TOC Infantil

La intervención más empleada y con mayor evidencia es la Exposición con Prevención de Respuesta (EPR). Aunque la descripción original menciona una "técnica estratégica" que parece más relacionada con la intención paradójica o la saciación, la EPR es el estándar. Consiste en exponer al niño gradualmente a las situaciones u objetos que teme (exposición) mientras se le ayuda a resistir la necesidad de realizar la compulsión (prevención de respuesta).

La técnica descrita en el texto original ("sujeto decide o no hace la compulsión, pero con la condición de que debe repetirlo un número elevado de veces que le cause un esfuerzo de manera consciente, lo que provoca que se pierda el interés por dicha conducta") se asemeja más a la práctica masiva o saciación, que busca provocar aburrimiento y cansancio en el sujeto para generar una extinción de la conducta no deseada. Puede ser útil para algunos tipos de compulsiones (tics, hábitos nerviosos), pero la EPR es generalmente preferida para el TOC.

Trastorno de Pica

Factores Relacionados con la Aparición de Pica

1. Retraso mental o trastornos del desarrollo.
2. Pobreza, negligencia y ausencia de supervisión adecuada.
3. Déficits nutricionales específicos (como hierro y zinc).

Técnica de Elección en un Caso de Pica

Entre las técnicas conductuales que podemos utilizar para intervenir en un caso de pica, una opción es la sobrecorrección. Esta técnica consiste en requerir al individuo que corrija los efectos de su conducta inadecuada y practique formas de conducta más apropiadas en la situación. En el caso de la pica, una secuencia de sobrecorrección restitutiva y práctica positiva podría incluir:

1. Interrupción de la conducta: Detener al niño en el acto de ingerir la sustancia no comestible (ej. "¡Para!").
2. Reprimenda verbal: Explicar brevemente por qué la conducta es incorrecta y peligrosa (ej. "No se come eso, es peligroso").
3. Restitución/Limpieza: Hacer que el niño limpie cualquier suciedad causada (si aplica).
4. Práctica en higiene bucal: Guiar al niño para que se enjuague la boca y/o se lave los dientes, enseñando así un comportamiento alternativo y adecuado relacionado con la boca.

Nota: Es fundamental asegurarse de que no existan causas médicas o déficits nutricionales subyacentes.

¿Está Indicada la Extinción en un Caso de Pica?

No, la extinción (ignorar la conducta) no está indicada como única estrategia en un caso de pica. Permitir que el niño ingiera sustancias no nutritivas sin intervenir puede llevar a complicaciones médicas graves, como intoxicaciones, obstrucciones intestinales, infecciones parasitarias y daños internos.

Enuresis

Factores Causales de la Enuresis

1. Factores genéticos y madurativos (retraso en la maduración del control vesical).
2. Inicio tardío del aprendizaje del control de esfínteres.
3. Estrés psicosocial: Hospitalización, nacimiento de un hermano, conflictos familiares, inicio escolar, etc.
4. Factores médicos (infecciones urinarias, diabetes, etc. - deben descartarse).

¿En qué Consiste la Práctica Positiva en un Caso de Enuresis?

La práctica positiva, en el contexto de la enuresis (especialmente como parte del método de sobrecorrección tras un accidente nocturno), consiste en hacer que el niño practique repetidamente la conducta alternativa deseada (levantarse de la cama e ir al baño). El objetivo es reforzar la secuencia motora correcta y asociarla con la sensación de vejiga llena.

Una aplicación podría ser:

• Tras un episodio de enuresis, despertar al niño (si no lo está).
• Llevarlo al baño para que termine de orinar en el inodoro.
• Hacer que se cambie de ropa y ayude a cambiar las sábanas mojadas (limpieza/restitución).
• Luego, hacer que practique la secuencia correcta varias veces (ej. 5-10 veces): tumbarse en la cama, levantarse, caminar hasta el baño, bajar los pantalones, sentarse en el inodoro (sin necesidad de orinar), levantarse, subirse los pantalones y volver a la cama.

Nota: La descripción original parece mezclar la práctica positiva con el entrenamiento en hábitos de higiene o el entrenamiento en retención. El entrenamiento estándar para la enuresis nocturna suele incluir alarmas de enuresis (pipí-stop) y/o entrenamiento en cama seca (Dry Bed Training), que puede incorporar elementos de práctica positiva.

Un entrenamiento diurno para mejorar el control podría incluir llevar al niño al baño a intervalos regulares:

• Llevar al niño al baño cada 30-60 minutos inicialmente. Este tiempo irá aumentando gradualmente en función de la evolución del sujeto y su capacidad de retención.
• Cada vez que lo llevemos al servicio, realizará la secuencia completa de ir al baño:
  • Levantar la tapa del inodoro.
  • Bajarse los pantalones.
  • Bajarse la ropa interior.
  • Sentarse en el inodoro.
  • Intentar hacer sus necesidades.
  • Volverse a levantar.
  • Limpiarse (si aplica).
  • Tirar el papel al inodoro y luego tirar de la cisterna.
  • Subirse la ropa interior y los pantalones.
  • Lavarse las manos y secarlas.

Si después de sentado no orina, no debemos reprocharle nada ni hacerle comentarios negativos. Si orina correctamente en el inodoro, lo reforzaremos positivamente por hacerlo en el sitio adecuado.