Interpretación Citopatológica de Líquidos Corporales y Derrames Cavitarios

Características de Líquidos y Derrames Cavitarios

Existen tres cavidades serosas principales en el cuerpo: la cavidad pleural, la cavidad peritoneal y la cavidad pericárdica. Estas cavidades están revestidas por una delgada capa de células mesoteliales que descansa sobre tejido conectivo vascularizado. La porción de esta capa que reviste los órganos se denomina mesotelio visceral, mientras que la que tapiza las paredes de la cavidad es el mesotelio parietal.

La acumulación anormal de líquido en estas cavidades, conocida como derrame, siempre es un signo patológico, ya sea de causa benigna o maligna. Un derrame puede clasificarse, según su contenido proteico y celularidad, en:

• Trasudado: Generalmente presenta baja concentración de proteínas y escasa celularidad. Suele deberse a desequilibrios hidrostáticos u oncóticos sistémicos.
• Exudado: Presenta alta concentración de proteínas y mayor celularidad. Habitualmente es secundario a procesos inflamatorios o neoplásicos que afectan directamente a la serosa.

Estudio Citológico de Líquidos Específicos

Líquido Ascítico (Peritoneal)

Obtención y Causas Generales

La ascitis se define como la acumulación patológica de líquido en la cavidad abdominal (peritoneal). Las muestras de este líquido se obtienen mediante paracentesis, un procedimiento que se realiza habitualmente con anestesia local. Se recomienda movilizar al paciente previamente para facilitar la recolección del líquido en una zona accesible. El líquido obtenido debe conservarse refrigerado (en nevera) si no se procesa de inmediato, pudiendo mantenerse viable para estudio citológico durante 10-15 días en estas condiciones.

Para el análisis citológico, se preparan extensiones celulares, comúnmente mediante técnicas de citocentrifugación o citología en base líquida. Es muy recomendable la elaboración de un citobloque a partir del sedimento del líquido, especialmente si este coagula espontáneamente o se induce su coagulación, ya que permite realizar estudios histológicos y técnicas complementarias.

Las causas benignas más frecuentes de ascitis incluyen la hipertensión portal (generalmente secundaria a cirrosis hepática) y la insuficiencia cardíaca congestiva. Entre las etiologías malignas destacan el mesotelioma peritoneal y las metástasis de carcinomas de origen gastrointestinal, ovárico, mamario o pulmonar, entre otros.

Patrones Citológicos y Neoplasias en Líquido Ascítico

En condiciones normales o reactivas, el líquido ascítico puede contener escasas células mesoteliales (sueltas o en pequeños grupos), macrófagos y linfocitos. Es importante destacar que la hipercelularidad (aumento del número de células) no es sinónimo de malignidad, ya que puede observarse en diversas condiciones reactivas o inflamatorias. Por ejemplo, los lavados peritoneales diagnósticos o terapéuticos pueden generar frotis hipercelulares con grandes placas de células mesoteliales reactivas.

La citopatología tumoral en los derrames cavitarios, incluyendo el ascítico, puede corresponder a:

• Neoplasias primarias de la serosa: Como el mesotelioma o el infrecuente linfoma primario de cavidades.
• Neoplasias secundarias (metástasis): Son la causa más común de derrame maligno.

Linfoma Primario de Cavidades

Este tipo de linfoma está fuertemente asociado a la infección por el Virus Herpes Humano tipo 8 (HHV-8), cuya detección es imprescindible para su diagnóstico. Se presenta con mayor frecuencia en pacientes inmunodeprimidos, como aquellos con infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) o receptores de trasplantes.

Metástasis

Las metástasis son considerablemente más frecuentes que los tumores primarios como causa de malignidad en los derrames. Prácticamente cualquier tipo de neoplasia maligna (carcinomas, linfomas sistémicos, sarcomas, melanomas) puede metastatizar a las cavidades serosas.

Líquido Pleural

Obtención y Causas Generales

La cavidad pleural es el espacio virtual situado entre la pleura visceral (que recubre los pulmones) y la pleura parietal (que tapiza la pared torácica, el diafragma y el mediastino). El líquido pleural se obtiene mediante toracocentesis, una punción realizada a través de la pared torácica.

Las causas frecuentes de derrame pleural incluyen tumores malignos (principalmente metástasis de cáncer de pulmón y mama), infecciones (neumonías paraneumónicas, tuberculosis) e insuficiencia cardíaca.

Patrones Citológicos

La citología del derrame pleural es, en muchos aspectos, superponible a la del líquido ascítico. En condiciones no neoplásicas, se observan células mesoteliales, macrófagos y linfocitos en proporciones variables. La diferenciación entre células mesoteliales reactivas y células neoplásicas (especialmente adenocarcinoma) puede ser un reto diagnóstico.

Líquido Cefalorraquídeo (LCR)

Producción, Procesamiento y Celularidad Normal

El líquido cefalorraquídeo (LCR) es producido principalmente por los plexos coroideos en los ventrículos cerebrales. Se obtiene mediante punción lumbar. Dada su baja celularidad y la labilidad de las células, el LCR debe procesarse inmediatamente tras su obtención. Si no es posible, debe refrigerarse. Las técnicas de procesamiento para concentrar las células incluyen la filtración en membrana, la citocentrifugación o la citología en base líquida.

El LCR de un adulto en condiciones normales es claro, acelular o escasamente celular (típicamente <5 leucocitos/µL). Las células presentes suelen ser linfocitos y, en menor medida, monocitos. Un aumento en la celularidad o la presencia de tipos celulares atípicos es patológico.

Patrones Citológicos Anormales y Neoplasias en LCR

La presencia de células plasmáticas o un número significativo de macrófagos (algunos con hemosiderina o lípidos) en el LCR es anormal. Estos hallazgos pueden observarse en diversas condiciones, como meningitis crónicas, hemorragias subaracnoideas o intracerebrales, y enfermedades desmielinizantes como la esclerosis múltiple.

La presencia de polimorfonucleares (PMN) neutrófilos puede deberse a contaminación con sangre periférica durante la punción, pero su hallazgo en un LCR limpio sugiere procesos inflamatorios agudos como meningitis bacterianas agudas o, en algunos casos, infecciones virales (ej. por Citomegalovirus, CMV) o fúngicas en fases iniciales.

Tipos de Meningitis según el Patrón Celular:

• Meningitis Agudas Bacterianas: Caracterizadas por un marcado predominio de PMN neutrófilos.
• Meningitis Subagudas o Crónicas (ej. virales, tuberculosas, fúngicas): Suelen mostrar un predominio de linfocitos y monocitos.
• Meningitis Producidas por Hongos y Parásitos: Pueden presentar patrones celulares variables, a veces con presencia de eosinófilos (especialmente en algunas parasitosis).

Neoplasias en LCR (Carcinomatosis Meníngea y Otras)

La infiltración neoplásica de las meninges (carcinomatosis meníngea o leptomeningitis neoplásica) es más frecuente que los tumores primarios del Sistema Nervioso Central (SNC) que se diseminan al LCR. Las metástasis más comunes en el LCR provienen del cáncer de pulmón (especialmente el carcinoma de células pequeñas) y del melanoma. El adenocarcinoma es el tipo histológico más frecuente de los cánceres de pulmón que metastatizan al SNC. El carcinoma microcítico (de células pequeñas) de pulmón tiene una particular tendencia a producir metástasis leptomeníngeas. El melanoma encontrado en LCR suele ser metastásico, aunque raramente puede existir un melanoma leptomeníngeo primario.

Leucemias y Linfomas en LCR

Las leucemias agudas, tanto linfoblásticas (más comunes en niños) como mieloblásticas (más frecuentes en adultos), pueden infiltrar el SNC y detectarse en el LCR. El diagnóstico citológico se basa en el reconocimiento de las células blásticas. Estudios complementarios como la inmunocitoquímica (ICQ) o estudios moleculares pueden ser cruciales para la confirmación y clasificación.

Los linfomas no Hodgkin, especialmente los de alto grado, pueden afectar a las meninges con mayor frecuencia que al parénquima cerebral, dando lugar a la presencia de células linfomatosas en el LCR.

Líquido Amniótico

Aplicaciones Diagnósticas y Obtención

El estudio citológico del líquido amniótico tiene diversas aplicaciones prenatales. Permite determinar el sexo fetal y, fundamentalmente, el estatus citogenético del feto mediante el cultivo de células fetales y el cariotipo. También se utiliza para analizar el contenido de biomarcadores como la alfafetoproteína (AFP), cuya elevación puede ser un indicador de defectos del tubo neural.

Las células descamadas del amnios y del feto presentes en el líquido amniótico se utilizan para detectar alteraciones genéticas y errores innatos del metabolismo. El procedimiento para obtener líquido amniótico es la amniocentesis, que se realiza generalmente entre la semana 13 y 20 de gestación, bajo guía ecográfica continua para evitar daño al feto y la placenta. El riesgo de aborto espontáneo asociado a la amniocentesis es bajo, típicamente inferior al 1%.

La celularidad del líquido amniótico es de origen fetal e incluye:

• Escamas anucleadas de la piel fetal.
• Células escamosas nucleadas de la piel, la cavidad oral y la vagina fetal.
• Ocasionalmente, pueden observarse células trofoblásticas (originarias de la placenta, que proveen nutrientes al embrión).

La presencia de células necróticas en abundancia, células ciliadas de tipo respiratorio, hongos, bacterias o inclusiones virales en las células puede ser sospechosa de complicaciones como corioamnionitis o muerte fetal intrauterina.

Citología de Tumores del Sistema Nervioso Central (SNC) y Oculares

Citología en Tumores Oculares

La citología diagnóstica de lesiones oculares es un procedimiento relativamente excepcional en muchos medios. La Punción-Aspiración con Aguja Fina (PAAF) de masas intraoculares, guiada por técnicas de imagen, permite obtener material para el diagnóstico citológico en casos de sospecha de linfomas intraoculares o melanoma uveal en adultos, y de retinoblastoma en la edad pediátrica (un tumor que, dependiendo de su extensión, puede requerir la enucleación o extirpación del ojo).

La vitrectomía (obtención de humor vítreo) también puede proporcionar material celular para el diagnóstico diferencial entre procesos inflamatorios como la uveítis y neoplasias como el linfoma, así como para descartar la presencia de metástasis intraoculares o infecciones.

Citología General del Sistema Nervioso Central (SNC) y Neoplasias

Aunque las neuronas son el principal componente celular funcional del Sistema Nervioso Central (SNC), en las muestras citológicas obtenidas por PAAF de lesiones cerebrales o en el LCR, otros tipos celulares (gliales, neoplásicos, inflamatorios) son los que suelen tener mayor relevancia diagnóstica.

Objetivos Diagnósticos en Lesiones del SNC

Ante una lesión detectada en el SNC, el estudio citológico (generalmente de PAAF estereotáctica o LCR) busca:

• Determinar si la lesión es de naturaleza benigna (inflamatoria, infecciosa, reactiva) o maligna.
• Si es maligna, establecer si se trata de una neoplasia primaria del SNC o una metástasis.
• Proporcionar información que pueda orientar el tratamiento y el pronóstico.

Lesiones Benignas del SNC

Las lesiones benignas no neoplásicas del SNC incluyen una variedad de procesos infecciosos, como los causados por:

• Virus (ej., encefalitis por herpes simple).
• Bacterias (ej., abscesos cerebrales).
• Hongos (ej., meningitis o lesiones parenquimatosas por Cryptococcus neoformans).
• Parásitos (ej., neurotoxoplasmosis en pacientes inmunodeprimidos).

Neoplasias Primarias y Metastásicas del SNC

Las neoplasias del SNC pueden ser primarias (originadas en el propio tejido nervioso o sus cubiertas) o metastásicas (originadas en tumores de otros órganos). El diagnóstico citológico se orienta por la localización de la lesión, el grado de celularidad de la muestra y, fundamentalmente, el aspecto morfológico (benigno o maligno) de las células observadas.

Astrocitomas

Son los tumores primarios más frecuentes del SNC en adultos. Se clasifican según su grado de malignidad histológica en:

• Astrocitomas de bajo grado (Grados I y II según la OMS): Generalmente bien diferenciados.
• Astrocitomas de alto grado (Grados III y IV según la OMS): Incluyen el astrocitoma anaplásico (Grado III) y el glioblastoma (Grado IV), que es la forma más común y agresiva.

Los astrocitomas, especialmente los de alto grado, suelen ser neoplasias infiltrantes, mal delimitadas quirúrgicamente, y con un pronóstico reservado.

Oligodendrogliomas

Son tumores gliales que pueden ser de bajo grado (oligodendroglioma, Grado II OMS) o de alto grado (oligodendroglioma anaplásico, Grado III OMS). Citológicamente, los de bajo grado pueden mostrar células pequeñas y uniformes con núcleos redondos y artefacto perinuclear claro (similar al aspecto de 'huevo frito' en histología).

Ependimomas

Estos tumores derivan de las células ependimarias que revisten los ventrículos cerebrales y el canal central de la médula espinal. Pueden ocurrir a cualquier edad y en diversas localizaciones del neuroeje.

Meduloblastoma

Es un tumor embrionario maligno (Grado IV OMS), predominantemente de la fosa posterior (cerebelo) en niños y adultos jóvenes. Tiene una alta tendencia a diseminarse a través del LCR (siembra leptomeníngea).

Craneofaringiomas

Son tumores infrecuentes, típicamente benignos (Grado I OMS) y a menudo operables, localizados en la región selar y supraselar (base del cráneo), derivados de restos embrionarios de la bolsa de Rathke. Pueden tener componentes quísticos y sólidos.

Meningiomas

Son tumores que se originan en las células aracnoideas de las meninges. La mayoría son benignos (Grado I OMS), siendo el subtipo meningotelial uno de los más frecuentes. Los de grado II (atípicos) y III (anaplásicos/malignos) son menos comunes pero tienen mayor riesgo de recurrencia y comportamiento agresivo.

Metástasis Cerebrales

Las metástasis de tumores malignos originados en otros órganos (ej. pulmón, mama, melanoma, riñón, colon) son relativamente frecuentes en el SNC. En algunos casos, una metástasis cerebral puede ser la primera manifestación clínica de un tumor primario oculto.

Otros Líquidos Corporales y Consideraciones Adicionales

Líquido Sinovial

El líquido sinovial es un ultrafiltrado del plasma que se encuentra en pequeñas cantidades en las cavidades articulares, actuando como lubricante y proveedor de nutrientes para el cartílago. Se obtiene mediante artrocentesis (punción articular). Su análisis es fundamental en el estudio de las artropatías (inflamatorias, infecciosas, microcristalinas).

Líquido Pericárdico

El pericardio es un saco fibroseroso que envuelve al corazón. Normalmente contiene una pequeña cantidad de líquido. La acumulación excesiva de líquido pericárdico (derrame pericárdico) se estudia obteniendo una muestra por pericardiocentesis. Las causas pueden ser inflamatorias, infecciosas, neoplásicas o sistémicas.

Citopatología No Tumoral en Derrames Cavitarios

Además de la búsqueda de células malignas, la citología de los derrames cavitarios aporta información sobre procesos no tumorales:

• Derrames inflamatorios agudos: Caracterizados por la presencia de neutrófilos. Incluso en estos casos, es crucial una búsqueda exhaustiva de posibles células malignas ocultas. Un tipo particular es el derrame o efusión eosinofílica (definido por un alto porcentaje de eosinófilos), que en la cavidad pleural puede asociarse a traumatismos, infecciones parasitarias, reacciones a fármacos, neumotórax, entre otras causas.
• Derrames inflamatorios crónicos: Suelen mostrar un predominio de linfocitos y células plasmáticas. Estos pueden estar asociados a malignidad subyacente, infecciones crónicas como la tuberculosis (TBC), o enfermedades autoinmunes. En estos casos, estudios complementarios como la inmunocitoquímica (ICQ) para fenotipar las poblaciones linfoides pueden ser de utilidad diagnóstica.