Interacciones Medicamentosas y Factores Clave en la Farmacología Clínica

Interacciones Farmacológicas: Impacto en la Terapéutica y Seguridad del Paciente

Las interacciones farmacológicas son fenómenos complejos que pueden modificar la respuesta esperada a un medicamento, afectando tanto su eficacia como su seguridad. Estas interacciones pueden ocurrir entre medicamentos, con alimentos, plantas medicinales, pesticidas o alcohol. Comprender sus mecanismos es fundamental para una práctica clínica segura y efectiva.

Tipos de Interacciones

Interacciones Medicamento-Alimento

Estas interacciones pueden modificar el efecto del nutriente (por ejemplo, los laxantes limitan la absorción de vitaminas) o el efecto del fármaco. Algunos fármacos se absorben mejor con alimentos y otros mejor sin ellos. Un ejemplo clásico es la interacción entre quinolonas y lácteos, donde se forman complejos insolubles que disminuyen significativamente la absorción del antibiótico. También existen interacciones metabólicas o farmacodinámicas.

• El zumo de pomelo es un potente inhibidor enzimático que puede alterar el metabolismo de numerosos fármacos.
• Las verduras con alto contenido de vitamina K pueden antagonizar el efecto de anticoagulantes orales como el acenocumarol.

Interacciones Medicamento-Plantas Medicinales

Las plantas medicinales contienen principios activos que actúan como verdaderos fármacos. Es crucial tener en cuenta su consumo, especialmente en casos de automedicación, ya que pueden interactuar con medicamentos prescritos.

Interacciones Medicamento-Medicamento

Son las interacciones más estudiadas y frecuentes en la práctica clínica, ocurriendo cuando dos o más fármacos administrados conjuntamente modifican sus efectos mutuos.

Interacciones Medicamento-Pesticidas

Aunque menos comunes en la práctica clínica diaria, la exposición a ciertos pesticidas puede influir en el metabolismo o la acción de algunos fármacos.

Interacciones Medicamento-Alcohol

El alcohol interacciona con fármacos por varios mecanismos:

• Modifica el metabolismo de medicamentos administrados conjuntamente (interacción farmacocinética).
• Potencia el efecto de los fármacos depresores del sistema nervioso central (SNC) (interacción farmacodinámica).

Mecanismos de Producción de las Interacciones

1. Interacciones Farmacéuticas

   Debidas a mecanismos físico-químicos entre moléculas. Se forman precipitados, se inactivan los componentes o se disminuye la absorción, impidiendo administrar juntos los fármacos que interaccionan. Generalmente se producen en el exterior del organismo o, a veces, en el tracto digestivo antes de la absorción. Se refiere a que no deben administrarse en la misma toma, en una solución oral o en una mezcla intravenosa (IV). Es fundamental consultar las guías de administración.

   • El calcio y las quinolonas forman un complejo insoluble.
   • Las penicilinas y los aminoglucósidos no deben mezclarse en el mismo suero debido a incompatibilidad.

2. Interacciones Farmacocinéticas

   Debidas a modificaciones sobre los procesos de Liberación, Absorción, Distribución, Metabolismo y Excreción (LADME). Se trata de repercusiones clínicas difíciles de predecir debido a la variabilidad interindividual en los procesos farmacocinéticos.

   Interacciones en la Absorción

   Se producen por la modificación en la velocidad de absorción o en la cantidad de fármaco absorbido. Suelen producirse porque uno de los fármacos altera la motilidad intestinal.

   • Los opioides enlentecen el vaciado gástrico y pueden reducir la absorción intestinal de algunos medicamentos.

   Interacciones en la Distribución

   Los fármacos pueden competir por los sitios de unión a las proteínas plasmáticas, lo que lleva a un desplazamiento y un aumento del fármaco libre. Esto solo presenta relevancia clínica en aquellos fármacos que se unan mucho a proteínas plasmáticas (más del 90%).

   Interacciones en el Metabolismo

   Se producen por inducción o inhibición de los sistemas enzimáticos que metabolizan fármacos, principalmente el citocromo P450.

   • Inductores enzimáticos: Estimulan el metabolismo del fármaco y disminuyen su eficacia. Ejemplos:
     • Antiepilépticos: carbamazepina, fenobarbital, fenitoína.
     • Otros: rifampicina, tabaco y alcohol (ingesta crónica).
   • Inhibidores enzimáticos: Reducen el metabolismo del fármaco, lo que aumenta su concentración y potencial toxicidad. Ejemplos:
     • Ácido valproico.
     • Antiarrítmicos: amiodarona, verapamilo, diltiazem.
     • Alcohol (ingesta aguda).
     • Zumo de pomelo.
     • Antiinfecciosos: eritromicina, itraconazol.

   Interacciones en la Excreción

   Los fármacos principalmente se excretan por vía renal y biliar.

   • Renal: Interferencias en los mecanismos de transporte en el túbulo renal que pueden conllevar a la acumulación del fármaco y toxicidad.
     • La furosemida reduce la eliminación de gentamicina y litio.
   • Biliar: Algunos fármacos son reabsorbidos desde la bilis gracias a la flora intestinal, prolongando su efecto.
     • Los antibióticos pueden destruir la flora intestinal, lo que provoca que algunos fármacos se eliminen más rápidamente.

3. Interacciones Farmacodinámicas

   Debidas al mecanismo de acción (MA) del fármaco: sinergia, antagonismo, potenciación, etc.

   Según dónde se produce el efecto

   • Sobre el mismo receptor farmacológico: Numerosas y en muchos casos beneficiosas, como la naloxona para sobredosis de opioides.
   • Sobre el mismo sistema orgánico: Los fármacos actúan sobre un mismo sistema pero por diferentes mecanismos.
     • Un ejemplo es el aumento de efectos depresores centrales al administrar benzodiacepinas junto con los antihistamínicos H1.

   Según el resultado de la interacción

   • Agonismo: El efecto final de varios fármacos es el aumento de la respuesta farmacológica. Existen varios tipos: adición, potenciación, sinergismo.
     • El alcohol potencia la acción de otros depresores del SNC como las benzodiacepinas.
   • Antagonismo: El efecto final es la reducción o anulación de la respuesta farmacológica.
     • El flumazenilo es un antagonista de los receptores de BZD, siendo el tratamiento (TTO) en caso de intoxicación por estos fármacos. Este se une al receptor (R) de la BZD impidiendo que esta ejerza su acción.

Población más Sensible a Interacciones

Ciertos grupos de pacientes son más vulnerables a sufrir interacciones farmacológicas debido a sus características fisiopatológicas o a la complejidad de su tratamiento:

• Ancianos: Mayor polimedicación, cambios fisiológicos en LADME.
• Polimedicados: Mayor probabilidad de interacciones entre fármacos.
• Enfermos hepáticos o renales: Alteración en el metabolismo y/o eliminación de fármacos.
• Pacientes con patologías graves: Aquellos que no toleran un descenso en la dosis o una alteración en la concentración plasmática del fármaco.

Factores que Afectan al LADME (Liberación, Absorción, Distribución, Metabolismo, Excreción)

La farmacocinética de un fármaco puede verse alterada por una variedad de factores, tanto fisiológicos como patológicos, que influyen en su LADME.

Factores Fisiológicos

• Peso corporal: Es necesario ajustar la dosis según el peso corporal, ya que a mayor tamaño, mayor volumen en el que distribuir el medicamento. En personas con obesidad, una mayor cantidad de grasa afectará a la distribución de fármacos liposolubles.
• Embarazo: La mayor parte de los fármacos atraviesan la barrera placentaria, por lo que la ingesta de fármacos durante el embarazo es siempre potencialmente peligrosa. En la madre se observa una disminución de las concentraciones del fármaco debido a un mayor volumen de distribución y una mayor eliminación renal y hepática.
• Lactancia: La mayor parte de los fármacos pueden pasar en mayor o menor medida a la leche y, a través de ella, al lactante.
• Niño: No deben considerarse como un adulto pequeño. Requieren pautas especiales debido a su inmadurez hepática y renal, lo que conlleva un riesgo de que los fármacos se acumulen y produzcan efectos tóxicos. La barrera hematoencefálica (BHE) es más permeable. En determinadas épocas, el metabolismo es mayor, por lo que requieren más dosis. Hay algunos fármacos prohibidos (por ejemplo, los que causan alteración de huesos). La absorción cutánea es mayor debido al menor espesor de la piel.
• Anciano: Presentan más enfermedades crónicas. La eliminación hepática y renal están disminuidas, pueden presentar menor absorción por aclorhidria, y una distribución diferente por hipoalbuminemia, deshidratación o alteración de la memoria y cumplimiento terapéutico.
• Tabaco: Es un inductor enzimático de determinados fármacos.
• Ritmos circadianos: Las características de los fármacos pueden cambiar a lo largo del día. Algunos de ellos dependen más de la relación reposo-actividad que de la relación día-noche. Por ejemplo, las estatinas se administran por la noche.
• Dotación genética: Los metabolizadores rápidos pueden provocar fracaso terapéutico, mientras que los lentos pueden llevar a la acumulación del fármaco y toxicidad.
• Especie y raza: A veces los resultados se obtienen de ensayos en animales. Sin embargo, existen diferencias, no siempre extrapolables. También pueden existir diferencias entre razas humanas.

Factores Patológicos

• Insuficiencia hepática: El hígado interviene en la eliminación de muchos fármacos, generalmente modificando el metabolismo, lo que puede llevar a toxicidad.
• Hipoalbuminemia: La disminución de la albúmina resulta en una mayor concentración de fármaco libre, lo que puede aumentar su efecto y toxicidad.
• Insuficiencia renal: El riñón interviene en la eliminación de muchos fármacos. El ajuste de dosis puede realizarse disminuyendo la dosis, ampliando el intervalo o con ambos. Es crucial calcular el aclaramiento de creatinina (ClCr) y consultar tablas específicas.
• Hemodiálisis: Durante la hemodiálisis los fármacos pueden eliminarse con rapidez, pudiéndose alcanzar concentraciones infraterapéuticas. En estos casos es necesario administrar una dosis suplementaria tras la hemodiálisis para reponer lo eliminado.

Margen Terapéutico

El margen terapéutico es el intervalo de concentraciones de un fármaco dentro del cual existe una alta probabilidad de conseguir la eficacia terapéutica con mínima toxicidad en la mayoría de los pacientes. En algunos pacientes y/o situaciones clínicas, la dosis de fármaco recomendada puede producir ineficacia terapéutica por concentraciones subterapéuticas o, por el contrario, puede conllevar a la aparición de efectos adversos (EA) por concentraciones potencialmente tóxicas. Es un concepto clave para la individualización de la terapia farmacológica.