Insuficiencia Cardíaca: Tipos, Síntomas, Diagnóstico y Tratamiento Farmacológico

Insuficiencia Cardíaca (IC)

La insuficiencia cardíaca (IC) es la principal causa de ingreso hospitalario en pacientes mayores de 65 años y la principal causa de muerte en pacientes cardiópatas. Representa la vía final común de diversas patologías cardiovasculares, siendo su manifestación más frecuente la IC crónica con exacerbaciones.

Tipos de Insuficiencia Cardíaca

Existen dos tipos principales de IC:

• ICC con función sistólica conservada (FEVI conservada) o ICC diastólica: Se caracteriza por una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) normal, pero con una alteración en la relajación del ventrículo. Suele tener peor pronóstico.
• ICC con función sistólica reducida (FEVI < 50%): En este caso, la FEVI está disminuida, lo que indica una menor capacidad del ventrículo para contraerse y bombear sangre.

Mecanismos Compensadores en la Insuficiencia Cardíaca

Ante la disminución del gasto cardíaco, el organismo activa una serie de mecanismos compensadores:

• Hiperestimulación simpática: Se produce taquicardia y vasoconstricción, lo que aumenta la postcarga.
• Hipertrofia cardíaca: El músculo cardíaco se engrosa para intentar aumentar la fuerza de contracción. Sin embargo, a largo plazo, esto puede llevar a fibrosis ventricular.
• Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): Se produce retención de agua y sodio, y excreción de potasio.

Clasificación y Cuadro Clínico

La IC se puede clasificar según la localización del fallo predominante:

• IC izquierda: Los síntomas principales son fatigabilidad, disnea (dificultad para respirar), hipertensión pulmonar y venosa, y edema agudo de pulmón.
• IC derecha: Se caracteriza por fatigabilidad, hipertensión arterial sistémica, ingurgitación yugular, hepatomegalia congestiva, derrames pleurales, ascitis y edema en miembros inferiores.
• IC global: Es la suma de los síntomas de la IC izquierda y derecha.

Síntomas comunes:

• Disnea
• Nicturia (necesidad de orinar por la noche) e imposibilidad para respirar
• Aumento inexplicable de peso
• Edema en piernas
• Fatiga, debilidad muscular y anorexia

Signos de alarma:

• Ganancia de peso rápida
• Edemas
• Disminución de la diuresis (por activación del SRAA)
• Dificultad para respirar en reposo
• Tos irritativa persistente
• Dolor en el pecho
• Cansancio intenso

Objetivos del Tratamiento

Los objetivos del tratamiento de la IC son:

• Reducir los síntomas
• Enlentecer la progresión de la enfermedad
• Inhibir los mecanismos compensadores

Tratamiento Farmacológico de la Insuficiencia Cardíaca

Fármacos Contraindicados en la Insuficiencia Cardíaca

• Tiazolidindionas (glitazonas): Empeoran la IC. Se debe cambiar el antidiabético oral (ADO).
• Antagonistas del calcio (excepto amlodipino y felodipino): Debido a su efecto inotrópico negativo.
• AINE e inhibidores de la COX-2: Causan retención de agua y sodio, empeorando la función cardíaca y renal.
• Terapia triple con IECA, ARA II y antagonistas de la aldosterona: Aumenta el riesgo de insuficiencia renal (IR) e hiperpotasemia.

Fármacos Recomendados en la Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Reducida

• Fármacos que reducen la mortalidad y mejoran los síntomas: IECA, betabloqueantes (βB), ARA II.
• Fármacos que mejoran los síntomas (solo si son necesarios): Diuréticos del asa, ivabradina, hidralazina + nitratos, digoxina.

Protocolo de Tratamiento (Esquema)

Se pasará al siguiente nivel si no se controla la enfermedad:

1. Si hay retención de líquidos: Diurético del asa.
2. IECA (o ARA II si no se tolera el IECA).
3. βB.
4. ARA II.

A partir de aquí, si no funciona el tratamiento, se añaden:

4. 4.1 Ivabradina (si los βB y los anteriores no funcionan y la frecuencia cardíaca es > 70 lpm).
5. 4.2 Si no es efectivo, añadir digoxina o hidralazina + nitratos.
6. 4.3 Simpaticomiméticos.

Mecanismos de Acción de los Fármacos

1. Aumentan la contractilidad (inotrópicos positivos) o la regularizan (digoxina, βB, ivabradina).
2. Mejorar el rendimiento hemodinámico al reducir la precarga (diuréticos y vasodilatadores venosos) y/o la poscarga (vasodilatadores arteriales).

1. Vasodilatadores

Efectos: Aumentan el flujo tisular, reducen la tensión arterial (TA) y la presión venosa.

Mecanismo: Reducen el trabajo del miocardio.

• Disminución de la precarga: Diuréticos (reducen la volemia) y nitratos (producen venodilatación).
• Disminución de la poscarga: Hidralazina (produce arteriodilatación) y ARA II/IECA (producen vasodilatación arteriovenosa).

Utilidad clínica: Hipertensión arterial (HTA), cardiopatía isquémica e IC.

1.1 IECA (Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina) - Vasodilatadores Arteriovenosos

Recomendados en la ICC. Dosis bajas para el tratamiento de la IC y dosis mayores para el tratamiento de la HTA.

Recomendaciones:

• Aumento progresivo de la dosis en dos semanas hasta alcanzar la dosis óptima (para evitar hipotensión).
• Efectos terapéuticos tras 1-2 meses de tratamiento.

Contraindicaciones absolutas: Angioedema o anafilaxia, embarazo y estenosis renal y aórtica.

Precaución (monitorización): Hiperpotasemia, IR grave, hipotensión.

Interacciones: Suplementos de potasio, diuréticos ahorradores de potasio (posible hiperpotasemia), AINE y trimetoprim-sulfametoxazol.

Efectos adversos: Tos seca irritativa (en este caso, se sustituyen por ARA II), hipotensión, hipercalcemia, hiperpotasemia, angioedema (reacción alérgica), alteraciones del gusto.

Fármacos: Captopril (acción corta), Enalapril (acción intermedia), y el resto de acción larga.

1.2 ARA II (Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II) - Vasodilatadores Arteriovenosos

Fármacos: Losartán, Valsartán, Candesartán. Bloquean los receptores AT1 (responsables de los efectos nocivos en la IC). Tienen la misma efectividad que los IECA, pero con menos efectos adversos.

Precaución: Incremento de renina y angiotensina II (AT II) a largo plazo, pero no a medio plazo.

Ventajas: No producen tos irritativa.

Contraindicaciones: Embarazadas.

Recomendaciones: Aumento progresivo de la dosis en dos semanas hasta alcanzar la dosis óptima (para evitar hipotensión).

1.3 Nitratos - Vasodilatadores Venosos

Son de elección en pacientes con congestión pulmonar (disnea). En el tratamiento crónico, se recomienda el uso de parches.

Mecanismo de acción: Reducen el trabajo cardíaco al disminuir el retorno venoso y la presión de llenado ventricular.

Efectos adversos: Cefalea al inicio del tratamiento, rubor, sofoco facial.

Tipos de nitratos:

• Nitroglicerina percutánea: Mantiene niveles plasmáticos constantes durante 24 horas, con una aplicación de 12 horas exactas. Existe el fenómeno de tolerancia, por lo que se recomienda administrar por la mañana y retirar por la noche (para la reposición de grupos tiólicos). También se debe rotar la zona de aplicación.
• Nitratos vía sublingual: Son de elección en la angina aguda.
• Nitratos de acción larga oral: Nitroglicerina retard, mononitrato de isosorbida, dinitrato de isosorbida. Necesitan más dosis y mayor frecuencia de administración. También presentan el fenómeno de tolerancia, por lo que se deben separar las dosis.
• Nitroprusiato sódico: Es un vasodilatador venoso y arterial. Es el más rápido (actúa en segundos) y su efecto es muy corto. A dosis bajas, reduce la poscarga (mejorando el gasto cardíaco). Debido a la dilatación venosa, disminuye el retorno venoso y la precarga, mejorando la congestión pulmonar. Efectos adversos: Acumulación de iones cianuro (puede producir acidosis metabólica, arritmia e hipotensión), cefalea y vómitos.

1.4 Hidralazina - Vasodilatador Arterial

Actúa directamente sobre el músculo liso del endotelio. Reduce la TA, pero aumenta la frecuencia cardíaca (FC), el volumen sistólico y el gasto cardíaco (GC). Por ello, siempre se asocia a un βB y a un diurético.

Aplicaciones terapéuticas en la ICC: En combinación con nitratos, es una alternativa a los IECA.

Reacciones adversas: Retención hidrosalina, taquicardia, cefalea, rubor y alteraciones digestivas. Puede producir una reacción alérgica similar al lupus (lupus-like), con fiebre, artromialgias, rash, etc.

2. Reguladores de la Contractilidad Cardíaca

2.1 Betabloqueantes

Son capaces de reparar el corazón en tratamientos crónicos (Bisoprolol, Carvedilol, Nebivolol).

Efectos: Antagonizan las acciones de las catecolaminas (noradrenalina y adrenalina), con efectos inotrópico, dromotropo y cronotropo negativos. Tienen acción hipotensora y bradicardizante.

Contraindicaciones relativas en la IC: Frecuencia cardíaca < 60 lpm, hipotensión, retención de fluidos (en este caso, se debe administrar primero un diurético), bajo gasto cardíaco o shock, descompensación reciente de la IC, asma, enfermedad vascular periférica con isquemia en las extremidades, diabetes mellitus (DM) de difícil control.

Contraindicación absoluta: Bloqueo auriculoventricular (AV) completo.

Interacciones medicamentosas: Antagonistas del calcio con efectos cardíacos (Verapamilo, Diltiazem), Digoxina, Amiodarona (antiarrítmico) o Ivabradina. En estos casos, se debe monitorizar la frecuencia cardíaca.

Recomendaciones en el tratamiento concomitante con IECA: Aumento progresivo de la dosis en dos semanas hasta alcanzar la dosis óptima (para evitar hipotensión y bradicardia). Si no se tolera la dosis óptima, es mejor administrar dosis bajas que no administrar el fármaco. No se debe retirar de golpe, ya que puede producir hipertensión de rebote. No iniciar el tratamiento si el paciente presenta edemas; en este caso, se debe administrar primero un diurético. El tiempo de tratamiento es indefinido.

Fármacos:

• Nebivolol: Es un antagonista puro (β1), cardioselectivo. Es de elección en asma, enfermedad vascular periférica y DM. Puede producir mayor hipotensión debido a la disminución de los niveles de renina. Inconveniente: Riesgo de bloqueo de la conducción.
• Carvedilol: Es un antagonista α y β, no selectivo. Es más hipotensor debido a la vasodilatación. Es de elección en la HTA, pero se debe evitar en pacientes con TA baja. Efectos adversos: Empeoramiento de la IC, hipotensión y bradicardia (más que los βB selectivos), cansancio, mareo y pesadillas.

2.2 Ivabradina

Tiene efecto dromotropo y cronotropo negativo.

Mecanismo: Disminuye la FC por inhibición selectiva de los canales I(f) que regulan el automatismo de las células marcapaso del nodo sinusal.

Efecto: Menor trabajo cardíaco y menor consumo de oxígeno.

Indicaciones: FE ≥ 35%, FC ≥ 70 lpm y con síntomas (fallo del tratamiento) a pesar de la dosis máxima de βB, IECA/ARA II y antagonistas de la aldosterona. También está indicada en pacientes que no toleran los βB.

Efectos adversos: Cesan con el fin del tratamiento. Bradicardia (menos que con los βB, ya que no es tan cronotropa) y alteraciones visuales.

2.3 Glucósidos Digitálicos: Digoxina

Procede de la Digitalis purpurea. Es un fármaco cardiotónico con un margen terapéutico estrecho, por lo que requiere monitorización.

Actividad farmacológica:

1. Sobre la contractilidad (inotrópico positivo): Inhibe la bomba Na+/K+ ATPasa, lo que aumenta el sodio intracelular. Este sodio se intercambia por calcio, que entra a la célula y favorece la contracción.
2. Sobre las propiedades eléctricas (cronotropo negativo): Disminuye la velocidad de propagación del estímulo y aumenta el período refractario.
3. Acción diurética: Disminuye la volemia y, por tanto, la presión arterial (PA).

Indicaciones terapéuticas:

1. IC: Mejora la contractilidad y aumenta el volumen sistólico (efecto inotrópico positivo). Disminuye la congestión pulmonar (reduciendo el edema y la disnea) y la hiperestimulación simpática. Reduce la frecuencia cardíaca (efecto cronotropo negativo) y mejora la tolerancia al esfuerzo.
2. Arritmias: Útil en la fibrilación auricular.
3. Muy útil en la IC con fibrilación auricular.

Precauciones:

1. Complicado tratamiento de la intoxicación debido a la unión a tejidos.
2. Ajuste de dosis en la IR, ya que se elimina por vía renal.
3. La hipopotasemia y la hipercalcemia incrementan la actividad digitálica.
4. La hiperpotasemia y la hipocalcemia reducen la actividad digitálica.

Farmacocinética: Elevado volumen de distribución (Vd), excepto en el tejido adiposo. Atraviesa la barrera hematoencefálica (BHE) y la placenta. Presenta elevadas concentraciones en corazón, hígado y riñón (mayores que las plasmáticas). Excreción: 80% por orina (se debe ajustar la dosis en la IR). Semivida muy larga.

Digitalización: La digitalización consiste en administrar una dosis de carga de digoxina para alcanzar concentraciones plasmáticas terapéuticas (tarda en alcanzarse debido a la fuerte unión a proteínas). Puede ser rápida, lenta (en este caso, la dosis será menor; es lo normal en la IR) o de mantenimiento.

Insuficiencia Renal: Se debe ajustar la dosis.

Hipotiroidismo e Hipertiroidismo: Se debe modificar la dosis, ya que el hipotiroidismo incrementa la actividad de los cardiotónicos digitálicos, mientras que el hipertiroidismo la reduce.

Hipopotasemia, Hiperpotasemia, Hipocalcemia, Hipercalcemia: Se deben controlar los niveles sanguíneos de electrolitos, ya que la hipopotasemia (hipokalemia) y la hipercalcemia incrementan la actividad digitálica, mientras que la hiperpotasemia (hiperkalemia) y la hipocalcemia la reducen.

Para todos los fármacos, el momento idóneo para extraer la dosis es en el valle. Es importante monitorizar la digoxina debido a su estrecho margen terapéutico (0,8-2 ng/mL).

Tanto el exceso como el defecto de digoxina producen efectos adversos.

Efectos adversos:

• Índice terapéutico estrecho: 0.8-2.0 ng/ml
• Bradicardia
• Arritmia cardíaca
• Gastrointestinales (GI): náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal
• Sistema nervioso central (SNC): cefalea, desorientación, confusión, alucinaciones, trastornos de la percepción visual (percepción de colores amarillo-verde)

Es muy importante reconocer la sospecha de intoxicación digitálica (presente en el 25% de los pacientes).

Ojo: El riesgo de intoxicación aumenta en la IR, la hipopotasemia (por el uso de diuréticos), la hipercalcemia y las interacciones medicamentosas.

Interacciones:

• Diuréticos tiazídicos y del asa, glucocorticoides: Pueden producir toxicidad digitálica (por hipopotasemia).
• Antibióticos macrólidos, omeprazol, tetraciclina, quinidina, amiodarona, verapamilo, ciclosporina: Pueden aumentar la concentración de digoxina en un 40-100%.

Tratamiento de la intoxicación:

• Suspender la administración de digoxina.
• Corregir la hipopotasemia.
• Administrar antiarrítmicos (si es necesario).
• Administrar anticuerpos específicos contra la digoxina (tienen un elevado coste). Solo se utilizan cuando existe riesgo vital.

3. Diuréticos

Ayudan al organismo a eliminar el exceso de líquido acumulado estimulando a los riñones a producir más orina. Esto facilita el trabajo del corazón, ya que hay menos líquido para bombear.

• Del asa: Furosemida, Torasemida. Se utilizan cuando hay retención de líquidos.
• Tiazídicos: Hidroclorotiazida, Clortalidona, Indapamida. A veces se combinan los dos anteriores para tratar el edema refractario. También se utilizan para tratar los edemas, pero es preferible aumentar la dosis de los diuréticos del asa o realizar tratamientos combinados.
• Ahorradores de potasio: Espironolactona, Eplerenona.

Incrementan la diuresis y producen una rápida mejoría en pacientes con IC y congestión pulmonar. En monoterapia, no son capaces de controlar la IC, por lo que deben asociarse a digoxina y/o IECA. Deben utilizarse solo si existen síntomas congestivos (edemas o congestión pulmonar). Utilizar con precaución en ancianos, ya que son sensibles a la deshidratación y a la hipotensión.

Antagonistas de la Aldosterona: Espironolactona, Eplerenona

Reducen la mortalidad y los ingresos hospitalarios. No se busca el efecto diurético, sino el neurohormonal. Se debe controlar el potasio (K) y la función renal (FR). Se recomiendan en todos los pacientes, excepto (suspender el ahorrador de potasio si):

• Hiperpotasemia (K > 5,5 mEq/dL). Si K > 5 mEq/dL, reducir la dosis a la mitad.
• Insuficiencia renal grave (tasa de filtración glomerular (TFG) < 20 mL/min; creatinina > 3 mg/dL). Si TFG < 30 mL/min; creatinina > 2,5 mg/dL, reducir la dosis a la mitad.
• Inhibidores potentes del CYP3A4: Valproico, Ketoconazol, Itraconazol, Nefazodona, Claritromicina, Ritonavir y Nelfinavir, entre otros.

Efectos adversos principales: Hiperpotasemia, IR, ginecomastia (en este caso, administrar Eplerenona).

4. Inotrópicos

Farmacología de la contracción cardíaca.

Fármacos Inodilatadores

Tienen efecto inotrópico positivo y vasodilatador periférico (aumentan la contractilidad, etc. Como son vasodilatadores, disminuyen la precarga, etc.).

• Simpaticomiméticos: Dopamina, Dobutamina, Isoprenalina.
• Inhibidores de la fosfodiesterasa III: Milrinona.
• Otros: Levosimendán.

Se utilizan como estimulantes cardíacos en cuadros agudos de insuficiencia cardíaca descompensada.

Aumentan la contractilidad miocárdica, aceleran la relajación miocárdica y mejoran el gasto cardíaco. Reducen la precarga, la presión capilar pulmonar y la resistencia vascular periférica, mejorando los signos de congestión pulmonar y de hipoperfusión periférica, y aumentando la tolerancia al ejercicio. La presión arterial se mantiene constante, ya que, aunque aumenta el volumen minuto, disminuye la resistencia periférica (ojo: la dopamina a altas dosis produce vasoconstricción por estimulación de los receptores α1). Efectos adversos: Taquiarritmias.

Activación de la adenil-ciclasa (simpaticomiméticos: agonistas β y D): Dopamina, Dobutamina, Isoprenalina. Son estimulantes cardíacos por activación de los receptores adrenérgicos. Tienen una breve duración de acción, por lo que se administran por perfusión intravenosa (IV). Se produce tolerancia a las 24-48 horas. Se utilizan en situaciones de emergencia y su uso es hospitalario. A corto plazo, existe un beneficio, pero la administración prolongada agrava las cardiopatías isquémicas y aumenta el área infartada.

Dopamina

Actúa sobre los receptores adrenérgicos y dopaminérgicos. Administración: Perfusión IV en suero glucosado al 5% (SG5%).

Acción farmacológica:

• Dosis bajas: Vasodilatación renal, aumento de la filtración urinaria y de la diuresis en la IC (receptores D+β2).
• Dosis intermedias: Acción inotrópica (receptores β1).
• Dosis altas: Acción adrenérgica (aumento de la presión arterial, la fuerza de contracción y la frecuencia cardíaca, lo que incrementa la perfusión de órganos vitales en situaciones de shock) (receptores α1, β1).

Reacciones adversas: A dosis altas, puede producir hipertensión, taquicardia y arritmias.

Indicaciones terapéuticas de la dopamina:

• Normalizar la hemodinamia en:
• Shock por trauma
• Infarto de miocardio
• Septicemia
• Fallo renal
• Insuficiencia cardíaca aguda refractaria
• Resucitación cardiopulmonar
• IC grave asociada a congestión pulmonar e hipoperfusión tisular o hipotensión.

Dobutamina

Activa principalmente los receptores β1 adrenérgicos (efecto inotrópico positivo). Tiene una débil acción β2 (débil vasodilatación) y no tiene acción dopaminérgica (no es diurética). A dosis terapéuticas, la acción es casi puramente estimulante cardíaca. Es un agente inotrópico en casos graves de descompensación cardíaca. También se utiliza en la resucitación cardiopulmonar, el shock cardiogénico, la bradicardia e hipotensión, y en el período intraoperatorio.

Inhibición de la Fosfodiesterasa III: Milrinona

La inhibición de la fosfodiesterasa produce una acumulación intracelular de AMPc, lo que tiene acciones inodilatadoras, tanto cardíacas como vasculares. Proporciona apoyo inotrópico en tratamientos de corta duración en enfermos refractarios a otros tratamientos, aliviando los síntomas. Se administra por vía IV.

No se utilizan a medio-largo plazo porque aumentan la mortalidad (máximo 5 días).

Inodilatador "por Excelencia": Levosimendán

Es un inodilatador (aumenta la contractilidad miocárdica y produce relajación del músculo liso vascular). Tiene una acción inotrópica dependiente del calcio y una acción vasodilatadora por apertura de los canales de potasio dependientes de ATP en el músculo liso vascular. Indicaciones: Tratamiento de la descompensación aguda de la IC grave. Administración: Perfusión durante 24 horas. Está contraindicado en la insuficiencia renal grave (TFG < 30 mL/min).

Reacciones adversas:

• Hipopotasemia.
• Alteraciones del sistema nervioso central y periférico: Mareo, cefalea.
• Alteraciones cardiovasculares, en general: Hipotensión, isquemia miocárdica, extrasístoles, fibrilación auricular, taquicardia, taquicardia ventricular.
• Alteraciones del sistema gastrointestinal: Náuseas, vómitos.

Los efectos persisten durante al menos 24 horas (sobre la frecuencia cardíaca, hasta 9 días) después de suspender la infusión (de 24 horas), debido a un metabolito activo que alcanza su concentración plasmática máxima alrededor de 48 horas después de detener la infusión. Por ello, se recomienda la monitorización durante al menos 3 días después del final de la infusión o hasta que el paciente esté clínicamente estable.

Insuficiencia Renal, Insuficiencia Hepática: Está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal y/o hepática graves.

Hipopotasemia: Puede producir una disminución en la concentración de potasio, por lo que se debe monitorizar el potasio sérico.