Insuficiencia Cardíaca: Guía completa de tratamiento farmacológico

Insuficiencia Cardíaca: Diagnóstico y Tratamiento

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) es una condición grave que afecta a millones de personas en todo el mundo. Se caracteriza por la incapacidad del corazón para bombear suficiente sangre para satisfacer las necesidades del cuerpo. Es la principal causa de ingreso hospitalario en mayores de 65 años y una de las principales causas de muerte en pacientes con cardiopatías.

La IC puede manifestarse de diversas formas, siendo la más frecuente la insuficiencia cardíaca crónica con exacerbaciones. Existen dos tipos principales:

• Insuficiencia cardíaca con función sistólica conservada (ICC-FSC): (fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada) o insuficiencia cardíaca diastólica (peor pronóstico).
• Insuficiencia cardíaca con función sistólica reducida (ICC-FSR): (FEVI < 50%).

Mecanismos Compensadores

El cuerpo activa mecanismos compensadores para intentar mantener el gasto cardíaco, pero estos pueden ser perjudiciales a largo plazo:

• Hiperestimulación simpática: causa taquicardia y vasoconstricción (aumento de la postcarga).
• Hipertrofia cardíaca: que puede llevar a fibrosis ventricular.
• Sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA): provoca retención de agua y sodio, y excreción de potasio.

Clasificación y Cuadro Clínico

La IC se puede clasificar según el ventrículo afectado:

• Insuficiencia cardíaca izquierda: se caracteriza por fatiga, disnea, hipertensión pulmonar y venosa, y edema agudo de pulmón.
• Insuficiencia cardíaca derecha: se manifiesta con fatiga, hipertensión arterial sistémica, ingurgitación yugular, hepatomegalia congestiva, derrames pleurales, ascitis y edema en miembros inferiores.
• Insuficiencia cardíaca global: presenta síntomas de ambas.

Síntomas comunes:

• Disnea
• Nicturia (orinar por la noche)
• Disnea paroxística nocturna (dificultad para respirar al acostarse)
• Aumento inexplicable de peso
• Edema en piernas
• Fatiga
• Debilidad muscular
• Anorexia

Signos de alarma:

• Aumento rápido de peso
• Edemas
• Disminución de la diuresis (RAA)
• Dificultad para respirar en reposo
• Tos irritativa persistente
• Dolor en el pecho
• Cansancio intenso

Objetivos del Tratamiento

Los objetivos principales del tratamiento de la IC son:

• Reducir los síntomas
• Enlentecer la progresión de la enfermedad
• Inhibir los mecanismos compensadores

Tratamiento Farmacológico

Fármacos recomendados

El tratamiento farmacológico de la IC se basa en varias clases de fármacos:

• Beta-bloqueantes (βB): Bisoprolol, carvedilol, nebivolol
• Ahorradores de potasio
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): Captopril, enalapril

Fármacos contraindicados en ICC

• Tiazolidindionas (glitazonas): empeoran la IC. Se debe cambiar a un agente antidiabético alternativo (ADO).
• Antagonistas del calcio (excepto amlodipino y felodipino): por ser inotrópicos negativos.
• AINEs e inhibidores de la COX-2: causan retención de agua y sodio, empeorando la función cardíaca y renal.
• Terapia triple con IECA, ARA II y antagonistas de la aldosterona: aumenta el riesgo de insuficiencia renal e hipercalemia.

Fármacos recomendados en IC con fracción de eyección reducida

• Fármacos que reducen la mortalidad y mejoran los síntomas: IECA, βB, ARA II.
• Fármacos que mejoran los síntomas (sólo si son necesarios): diuréticos de asa, ivabradina, hidralazina+nitratos, digoxina.

Protocolo de tratamiento (esquema)

El tratamiento se ajustará según la respuesta del paciente. Si no se controla con un nivel, se pasa al siguiente:

1. Si hay retención de líquidos: diurético de asa.
2. IECA (ARA II si no tolera).
3. βB.
4. ARA II. Si el tratamiento no es efectivo, se pueden añadir:
   1. Ivabradina (si el βB no funciona y la frecuencia cardíaca es > 70 lpm).
   2. Digoxina o hidralazina + nitratos.
   3. Simpaticomiméticos.

Mecanismos de acción de los fármacos

1. Aumentan la contractilidad (inotropía positiva) o la regularizan (digoxina, βB, ivabradina).
2. Mejoran el rendimiento hemodinámico reduciendo la precarga (diuréticos y vasodilatadores venosos) y/o la poscarga (vasodilatadores arteriales).

Vasodilatadores

Efectos:

• Aumentan el flujo tisular
• Reducen la tensión arterial
• Reducen la presión venosa

Mecanismo de acción:

Reducen el trabajo del miocardio.

• Disminución de la precarga: diuréticos (- volemia) y nitratos (venodilatación).
• Disminución de la poscarga: hidralazina (arteriodilatación) y ARA II/IECA (vasodilatación arteriovenosa).

Utilidad clínica:

Hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca.

IECA (Vasodilatadores arteriovenosos)

Recomendados en ICC. Dosis bajas para el tratamiento de la IC, dosis mayores para la HTA.

Recomendaciones:

• Aumento progresivo de la dosis en dos semanas hasta alcanzar la dosis óptima (evitar hipotensión).
• Efectos terapéuticos tras 1-2 meses de tratamiento.

Contraindicaciones absolutas:

• Angioedema o anafilaxia
• Embarazo
• Estenosis renal y aórtica

Precauciones (monitorización):

• Hiperpotasemia
• Insuficiencia renal grave
• Hipotensión

Interacciones:

• Suplementos de potasio
• Diuréticos ahorradores de potasio (posible hiperpotasemia)
• AINEs y trimetroprim-sulfametoxazol

Efectos adversos:

• Tos seca irritativa (sustitución por ARA II)
• Hipotensión
• Hipercalcemia
• Hiperpotasemia
• Angioedema (reacción alérgica)
• Alteraciones del gusto

Ejemplos: Captopril (acción corta), enalapril (acción intermedia), otros (acción larga).

ARA II (Vasodilatadores arteriovenosos)

Ejemplos: Losartan, valsartan, candesartan. Bloquean los receptores AT1 (responsables de los efectos nocivos en la IC).

Precauciones:

Incremento de la renina y la angiotensina II a largo plazo, no a medio.

Ventajas:

No producen tos irritativa.

Contraindicaciones:

Embarazo.

Recomendaciones:

Aumento progresivo de la dosis en dos semanas hasta alcanzar la dosis óptima (evitar hipotensión).

Nitratos (Vasodilatadores venosos)

De elección en pacientes con congestión pulmonar (disnea). En tratamiento crónico, usar parche.

Mecanismo de acción:

Reducen el trabajo cardíaco:

• Disminuyen el retorno venoso
• Disminuyen la presión de llenado ventricular

Efectos adversos:

Cefalea al inicio del tratamiento, rubor, sofoco facial.

Tipos de nitratos:

• Nitroglicerina percutánea: niveles plasmáticos constantes 24 horas, parches de 12 horas.
• Nitratos vía sublingual: de elección en angina aguda.
• Nitratos de acción larga oral: nitroglicerina retard, mononitrato de isosorbida, dinitrato de isosorbida. Necesarias más dosis y frecuencia. Fenómeno de tolerancia (separación de dosis).
• Nitroprusiato sódico: vasodilatador venoso y arterial. El más rápido (segundos), efecto muy corto. Dosis bajas reducen la poscarga (mejor gasto cardíaco). Por dilatación venosa, disminuye el retorno venoso y la precarga, mejorando la congestión pulmonar.

Efectos adversos del nitroprusiato sódico:

• Acumulación de iones cianuro (acidosis metabólica, arritmia e hipotensión)
• Cefalea
• Vómitos

Hidralazina (Vasodilatador arterial)

Acción directa sobre el músculo liso del endotelio. Reduce la tensión arterial (+ frecuencia cardíaca, volumen sistólico, gasto cardíaco). Se asocia a βB y diurético siempre.

Aplicaciones terapéuticas en ICC:

En combinación con nitratos: alternativa a los IECA.

Reacciones adversas:

• Retención hidrosalina
• Taquicardia
• Cefalea
• Rubor
• Alteraciones digestivas
• Reacción alérgica: lupus-like (fiebre, artralgias, rash...)

Reguladores de la Contractibilidad Cardíaca

Betabloqueantes

Capaces de reparar el corazón en tratamiento crónico (Bisoprolol, carvedilol, nebivolol).

Efectos:

Antagonistas de las acciones de las catecolaminas (noradrenalina y adrenalina), (inotrópicos, dromotrópicos y cronotrópicos negativos). Acción hipotensora y bradicardizante.

Contraindicaciones relativas en IC:

• Frecuencia cardíaca < 60 lpm
• Hipotensión
• Retención de fluidos (1º diuresis)
• Bajo gasto cardíaco o shock
• Descompensación de IC reciente
• Asma
• Enfermedad vascular periférica con isquemia de extremidades
• DM de difícil control

Contraindicación absoluta:

Bloqueo AV completo.

Interacciones medicamentosas:

• Antagonistas del calcio con efectos cardíacos (verapamilo, diltiazem)
• Digoxina, amiodarona (antiarrítmico) o ivabradina: monitorizar la frecuencia cardíaca de forma regular.

Recomendaciones en el tratamiento con IECA

Dosis de inicio bajas con aumento progresivo hasta alcanzar la dosis objetivo (duplicarse en intervalos de dos semanas hasta alcanzar la dosis diana: TITULACIÓN: el paciente debe tolerar hipotensión + bradicardia (ojo: si el paciente no tolera la dosis óptima, es mejor una dosis baja que no administrarlo)).

Si se retiran bruscamente: hipertensión de rebote.

No iniciar tratamiento mientras el paciente presente sobrecarga (edemas o líquido en el pulmón (1º hay que "secarlo")).

Se recomienda mantener el tratamiento por tiempo indefinido, aunque la evidencia científica es limitada.

Antagonistas puros (β1): Nebivolol

Menos efectos adversos por antagonismo β2.

De elección en asma, enfermedad vascular periférica, DM.

Los puros también inhiben los niveles de renina, lo que les da mayor actividad antihipertensora.

Inconveniente: mayor riesgo de bloqueo de la conducción.

Antagonista α y β: Carvedilol

Causa un mayor descenso de la presión arterial debido a su efecto vasodilatador.

Evitar en pacientes con tensión arterial reducida y muy buena opción en hipertensos.

Efectos adversos:

• Empeoramiento de la insuficiencia cardíaca
• Hipotensión y bradicardia
• Cansancio
• Mareo
• Pesadillas

Ivabradina

Disminución de la frecuencia cardíaca a través de la inhibición selectiva y específica de los canales If que regulan el automatismo de las células marcapaso del nódulo sinusal  menor trabajo cardíaco, y un menor consumo de O2 por el miocardio.

Según las GPC de la SEC están indicados en las siguientes circunstancias:

• En los pacientes con FE igual o inferior al 35%, FC igual o superior a 70 lpm (pulsaciones por minuto) y con síntomas persistentes a pesar de las dosis máximas toleradas de BB, IECA/ARA y antagonistas de la aldosterona (clase IIa, evidencia B).
• En los pacientes con las características anteriormente señaladas y que no toleran los BB (clase IIb, evidencia C).

Efectos adversos principales:

Bradicardia sintomática y alteraciones visuales que se recuperan al suspender el tratamiento. Se tolera mejor la bradicardia por la ivabradina que por los β-bloqueantes.

Glucósidos digitálicos: Digoxina

Proviene de la planta Digitalis purpurea. Pertenece al grupo de los glucósidos cardiotónicos. Tiene un margen terapéutico estrecho: monitorización de niveles.

Actividad farmacológica

1. Sobre la contractilidad: Inhibe la bomba Na/K ATPasa: incremento de Na+ que se intercambia por Ca++  entra Ca++ a la célula  favorece la contracción de la fibra muscular. Inotropo positivo. Inhibe la bomba sodio potasio…
2. Sobre las propiedades eléctricas: Disminuye la velocidad de la propagación del estímulo y aumenta el período refractario. Enlentece la frecuencia cardíaca. Cronotropo negativo (ACxFA).
3. Acción diurética

Indicaciones terapéuticas

1. En la insuficiencia cardíaca: Mejora la contractilidad y aumenta el volumen sistólico. Disminuye la congestión pulmonar, desaparece el edema pulmonar y disnea. Disminuye la hiperestimulación simpática. Reduce la frecuencia cardíaca. Mejora la tolerancia al esfuerzo.
2. En arritmias: Útil en la fibrilación auricular (ACxFA).

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica donde el problema principal es la disfunción sistólica. Está específicamente indicado cuando la insuficiencia cardíaca está acompañada por fibrilación auricular.

Digitalización: Digitalizar es dar dosis de carga de digoxina para llegar a niveles plasmáticos ya que tiene una cinética caracterizada por la unión muy fuerte a proteínas y por tanto tarda tiempo en alcanzar concentraciones terapéuticas.

Igualmente también será complicado el tratamiento de intoxicaciones por esta fuerte unión a tejidos.

Digitalización rápida: 2 comprimidos (de 0,25 mg) y cada 4-6 h 1 comprimido más hasta 1 o 1,5 mg.

Digitalización lenta: 0,25 mg al día (1 comprimido/día).

La lenta implica que la dosis habitual será menor (normalmente son pacientes mayores con función renal disminuida).

De mantenimiento: 0,125 mg - 0,25 mg/día con o sin descanso.

Es típico pautar 1 comprimido al día DESCANSANDO el fin de semana ó medio comprimido al día sin descanso.

Farmacocinética

Distribución: Elevado volumen de distribución (Vd). Atraviesa la barrera hematoencefálica y la placenta. Elevadas concentraciones en corazón, hígado y riñón (mayores que las plasmáticas!). No se distribuye en grasa. Dosis en relación a peso magro.

Eliminación: Excreción: 80% eliminada por orina. Dosificar en función renal alterada!! Efectos permanecen días postadministración (semivida muy larga).

Insuficiencia renal: ajuste de dosis.

Hipotiroidismo e hipertiroidismo: Deberá modificarse la dosis dado que el hipotiroidismo incrementa la actividad de los cardiotónicos digitálicos, mientras que el hipertiroidismo la reduce.

Hipopotasemia, hiperpotasemia, hipocalcemia, hipercalcemia: deberán controlarse los niveles sanguíneos de electrolitos, ya que la hipopotasemia (hipokalemia) y la hipercalcemia incrementan la actividad digitálica, mientras que la hiperpotasemia (hiperkalemia) y la hipocalcemia la reducen.

Para todos los fármacos el momento idóneo de sacar la dosis es en el valle. Es importante monitorizar la digoxina debido al margen terapéutico estrecho (0,8-2 ng).

Tanto si hay exceso o defecto se sufren efectos.

Efectos adversos

Índice terapéutico estrecho: 0.8-2.0 ng/ml

• Bradicardia
• Arritmia cardíaca
• GI: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal
• SNC: cefalea, desorientación, confusión, alucinaciones, trastornos de la percepción visual (amarillo-verde)

Muy importante reconocer sospecha de intoxicación digitálica (25% pacientes).

OJO: Riesgo AUMENTADO de intoxicación: IR, hipopotasemia (diuréticos), hipercalcemia, interacciones.

Diuréticos tiazídicos y del asa, glucocorticoides  Toxicidad digitálica (hipopotasemia).

ATB macrólidos, omeprazol, tetraciclina, quinidina, amiodarona, verapamilo, ciclosporina  ↑40-100% [Digoxina].

Tratamiento en intoxicación

• Suspender la administración
• Corregir la hipopotasemia
• Administración de antiarrítmicos (si es necesario)
• Anticuerpos específicos contra digoxina (elevado coste). Sólo cuando haya riesgo vital.

Diuréticos

Ayudan al organismo a eliminar el exceso de líquido acumulado estimulando a los riñones a producir más orina. Esto facilita el trabajo del corazón ya que hay menos líquido para bombear.

• Del asa: furosemida, torasemida. Cuando hay retención de líquidos.
• Tiazídicos: hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida (a veces los dos anteriores en combinación para edema refractario). Se suelen usar para edemas también pero es preferible aumentar la dosis de los anteriores o hacer tratamientos combinados.
• Ahorradores de potasio: espironolactona, eplerenona

Incrementan la diuresis. Producen una rápida mejoría en pacientes con IC y congestión pulmonar. En monoterapia no son capaces de controlar la IC, deben asociarse a digoxina, y/o IECAs. Deben utilizarse sólo si existen síntomas congestivos (edemas o congestión pulmonar). Utilizar con precaución en ancianos (sensibles a deshidratación e hipotensión).

Antagonistas de la Aldosterona: Espironolactona, Eplerenona

Reducen la mortalidad y los ingresos hospitalarios. No se busca el efecto diurético sino el neurohormonal. Controlar K+ y FR.

Se recomiendan en TODOS LOS PACIENTES EXCEPTO (SUSPENDER AHORRADOR SI):

• Hiperpotasemia (K+ > 5,5 mEq/dL). Si > 5 mEq reducir dosis a la mitad.
• Insuficiencia renal grave (TFG < 20 ml/min; creatinina > 3 mg/dl). Si TFG < 30 ml/min; creatinina > 2,5 mg/dl reducir dosis a la mitad.
• Inhibidores potentes de CYP3A4: valproico, ketaconazol, itraconazol, nefazodona, claritromicina, ritonavir y nelfinavir…

Efectos adversos principales:

• Hiperpotasemia
• Insuficiencia renal
• Ginecomastia (dar eplerenona)

Inótropos

Farmacología de la contracción cardíaca

Fármacos inodilatadores

Inotropo positivo + vasodilatador periférico (aumenta la contractibilidad, etc… como es dilatador disminuye precarga etc…)

• Simpaticomiméticos  dopamina, dobutamina, isoprenalina
• Inhibidores de la fosfodiesterasa III  milrinona
• Otros  levosimendán

Como estimulantes cardíacos en cuadros agudos de insuficiencia cardíaca descompensada.

Aumentan la contractibilidad miocárdica, aceleran la relajación miocárdica y mejoran el gasto cardíaco. Reducen la precarga, la presión capilar pulmonar y la resistencia vascular periférica  Mejoran los signos de la congestión pulmonar y de hipoperfusión periférica y aumentan la tolerancia al ejercicio. La presión arterial se mantiene constante, ya que aunque ↑ el volumen-minuto, ↓ la resistencia periférica (ojo: dopamina a altas dosis vasoconstricción por estimulación α1).

Efectos adversos:

Taquiarritmias.

Activación de la adenil-ciclasa (Simpaticomiméticos: agonistas β y D)  DOPAMINA, DOBUTAMINA, ISOPRENALINA

Estimulantes cardíacos por activación de receptores β adrenérgicos.

Breve duración de acción: perfusión IV.

Tolerancia a las 24-48 h.

Situaciones de emergencia.

Uso hospitalario.

A corto plazo existe beneficio pero la administración prolongada agrava cardiopatías isquémicas y ↑ área infartada.

Dopamina

Acción sobre receptores adrenérgicos y dopaminérgicos. Administración: perfusión IV en SG5%.

Acción farmacológica:

• Dosis bajas: vasodilatación renal, aumento de la filtración urinaria ↑ diuresis en IC (D1 + β2).
• Dosis intermedias: acción inotrópica (β1).
• Dosis altas: acción adrenérgica (aumento P arterial, fuerza de contracción, frecuencia cardíaca  incremento de la perfusión de órganos vitales en situaciones de shock) (α1, β1).

Reacciones adversas:

A dosis altas: hipertensión, taquicardia y arritmias.

Indicaciones terapéuticas dopamina

Normalizar hemodinamia en:

• Shock por trauma
• Infarto miocárdico
• Septicemia
• Fallo renal
• Insuficiencia cardíaca aguda refractaria
• Resucitación cardiopulmonar
• IC grave asociada a congestión pulmonar e hipoperfusión tisular o hipotensión.

Dobutamina

Sobre todo activa receptores β1 adrenérgicos (inotropo +). Débil acción β2 (débil vasodilatación). No acción dopaminérgica (no diuréticos). A dosis terapéutica la acción es casi puramente estimulante cardíaca.

Agente inotrópico en casos graves de descompensación cardíaca. Resucitación cardiopulmonar. Shock cardiogénico. Bradicardia e hipotensión. Intraoperatoria.

Inhibición de la Fosfodiesterasa III. Milrinona

Acumulación intracelular AMPc por inhibición fosfodiesterasa: Acciones inodilatadoras: cardíacas y vasculares. Apoyo inotrópico en tratamientos de corta duración en enfermos refractarios a otros tratamientos, aliviando los síntomas. Administración IV.

NO SE UTILIZAN A MEDIO-LARGO PLAZO porque aumenta la mortalidad (máximo 5 días).

Inodilatador "por excelencia" Levosimendán

Inodilatador (↑ contractibilidad miocárdica + relajación músculo liso vascular). Acción inotrópica dependiente de calcio. Acción vasodilatadora por apertura de canales K+ dependientes de ATP en músculo liso vascular.

Indicaciones: tratamiento de la descompensación aguda de la IC grave. Administración: perfusión 24 h. Contraindicado en IR grave (FG < 30 ml/min).

Reacciones adversas:

• Hipopotasemia
• Alteraciones del sistema nervioso central y periférico: mareo, cefalea.
• Alteraciones cardiovasculares, general: hipotensión, isquemia miocárdica, extrasístoles, fibrilación auricular, taquicardia, taquicardia ventricular.
• Alteraciones del sistema gastrointestinal: náuseas, vómitos.

Los efectos persisten durante al menos 24 horas (sobre la frecuencia cardíaca hasta 9 días) después de suspender la infusión (de 24 horas): metabolito activo, que alcanza su concentración plasmática máxima alrededor de 48 horas después de detener la infusión -> Se recomienda la monitorización durante al menos 3 días después del final de la infusión o hasta que el paciente está clínicamente estable.

Insuficiencia renal, insuficiencia hepática: contraindicado en pacientes con insuficiencias renal y/o hepática graves.

Hipopotasemia: puede producir una disminución en la concentración de potasio  monitorizar el potasio sérico.