Insuficiencia cardiaca estreñimiento

VALORACIÓN

• Historia clínica

  
  

• Exploración física

  
  

• Pruebas de laboratorio y diagnósticas

  
  

HISTORIA CLÍNICA

• Hemos de valorar en primer lugar el perfil de riesgo cardiovascular, los estilos de vida y los antecedentes familiares.
  

En cardiología es necesario preguntar al paciente por los cuatros factores de riesgos cardiovasculares, que son el hábito tabáquico, la HTA, la dislipemia y la diabetes. Deben detallarse las cifras habituales de tensión arterial, el número de cigarrillos que consumen diariamente, la cifra de colesterol total y de sus fracciones (LDL y HDL), la dieta, la cifras de glucemia, la dosis de antidiabéticos orales o insulinas, y otras manifestaciones clínicas de la diabetes. En las mujeres es necesario preguntar por la fecha de la menopausia, ya que si ésta ha aparecido precozmente, aumenta el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular. También hay que preguntar por el consumo de anticonceptivos orales, que en fumadoras se convierten en un factor de riesgo. 

En relación al estilo de vida, tenemos que averiguar la dieta, el trabajo y las aficiones, el tipo de actividad física, los fármacos que consumen. Si el paciente presenta síntomas tendremos que valorar como afecta estos a su calidad de vida y a su capacidad funcional. 

En cuanto a los antecedentes familiares buscaremos principalmente familiares de primer grado con enfermedad coronaria antes de los 50 años. Familiares con hiperlipemias, familiares diabéticos, familiares hipertensos o que presenten miocardiopatía hipertrófica. 

• Respectos a los antecedentes patológicos:

  
  

Eventos cardiológicos:

debemos ser muy rigurosos a la hora de dar por válido diagnóstico que comenta el paciente con palabras pero sin documentos escritos porque en muchas ocasiones, los enfermos creen haber sufrido un proceso que nada tiene que ver con el que motivó su ingreso o con el que se ha diagnosticado. Esto cada vez ocurre menos porque la información se encuentra recogida en la historia única de salud del paciente. Sin embargo, si el paciente ha estado ingresado previamente en centros privados, se debe requerir toda la información disponible en forma de informes clínicos o bien de pruebas diagnósticas. En ausencia de estas pruebas documentales, tenemos que referir en la historia que el enfermo refiere que sufríó un IAM, aunque no aporta documentación de dicho ingreso. 

Eventos no cardiológicos:

tenemos que reséñar si el paciente ha padecido o si padece algún accidente cerebrovascular, claudicación intermitente, vasculopatia renal, y todas aquellas patologías que puedan suponer una contraindicación para el uso de la aspirina como por ejemplo el URCOS. También se reséñara aquellas patologías que requerirán un ajuste  de dosis de ciertos fármacos, como la insuficiencia renal o la insuficiencia hepática. También es importante reséñar las intervenciones quirúrgicas y las  enfermedades sufridas por el paciente. 

• En cuanto a la enfermedad actual, los síntomas cardiológicos principales son:

  
  

Disnea y tos:

la disnea se define como la sensación subjetiva de falta de aire, que puede ser secundaria a una gran cantidad de patologías, tanto cardiologicas como no cardiológicas. La disnea cardiogénica tiene su origen en un aumento de presión en el capilar pulmonar y este aumento de presión, produce una extravasación de flujo al intersticio pulmonar, y además en situación extremas se pueden producir una extravasación de flujo al espacio aéreo, y esto va a aumentar el intercambio gaseoso. Este aumento de presión es el resultado de un aumento de presión de la aurícula izquierda. ESto puede ocurrir en el seno de cualquier patología cardiaca ya sea  valvular, congénita, isquémica o miocárdica. 

La tos productiva es más típica de las enfermedades pulmonares. En el contexto de la hipertensión pulmonar se pueden producir toses de tipo secas, irritativas y espasmódicas. 

Dolor torácico:

es el síntoma más importante de cardiología. Pero existen múltiples causas de dolor torácico, se pueden producir por reflujo gastroesofágico, por úlcera gástrica, por pancreatitis, por hipertensión pulmonar por dilatación de la arteria pulmonar, por pericarditis, por disección aórtica, por herpes zóster, por enfermedad psicosomática, por isquemia miocárdica ya sea angor o infarto agudo de miocardio. El angor es el dolor torácico que es secundario a una isquemia miocárdica cuando posteriormente no se produce necrosis. Si la isquemia se prolonga en el tiempo lo suficiente como para producir necrosis, entonces hablamos de infarto agudo de miocardio. Debemos de indagar sobre las carácterísticas de este dolor, de su irradiación, de su localización, de su duración, de su cronología, de sus factores atenuantes y precipitantes, y síntomas acompañantes. La presencia de cortejo vegetativo, es decir, sudor, náuseas y vómitos, debe hacernos sospechar de infarto agudo de miocardio. 

Síncope:

en cuanto a su diagnóstico etiológico, entraña una gran dificultad. El síncope puede ser cardiogénico, neurogénico, se puede provocar por alteración del sistema nervioso autónomo o por alteraciones endocrinas, por patologías psiquiátricas, etc. El síndrome cardiogénico se produce en el contexto de taquicardia, bradicardia,miocardiopatía hipertrófica, o estenosis aórticas. El neurogénico es el típico de la crisis comiciales o epilépticas. La presencia de alteraciones como por ejemplo incontinencias urinarias o la mordedura de la lengua, sugiere un síncope de tipo neurogénico. 

Palpitaciones:

aparece en pacientes que tienen arritmias rápidas, extrasístoles o aumento del volumen sistólico. Son el producto de la sensación que produce los latidos rápidos, irregulares e hiperdinámicos. 

Edema:

el lado derecho del corazón bombea sangre que procede de los tejidos en dirección a los pulmones, con el fin de intercambiar CO2 por O2. El aumento de la presión del lado derecho, provoca dificultad en el retorno venoso, y como consecuencia congestión sanguínea en los vasos periféricos. Este causa edema en los miembros inferiores que cuando llegan que cuando llegan a cubrir el abdomen se llama anasarca. 

Hemoptisis:

ocasionalmente también ocurre en paciente cardiopatas por ejemplo en la estenosis mitral. La hemoptisis secundaria a una enfermedad cardiaca suele ser de escasa cuantía y se acompaña de disnea y también de taquipnea. La hemoptisis masiva suele aparecer en casos de fístulas arteriovenosas pulmonares y en el caso de aneurisma de aorta, que se rompen. 

Fatigabilidad:

La enfermedad cardiaca avanzada con bajo gasto cardiaco mantenido va a ocasionar una pérdida de masa muscular, anorexia, fatigabilidad crónica, que en su estado terminal va a dar lugar a la situación de caquexia cardiaca. 

EXPLORACIÓN FÍSICA

• INSPECCIÓN

  
  La inspección debe realizarse de cabeza a pie.

Cabeza y cuello:

en la cabeza y en el cuello, buscaremos la cianosis tanto en labios como en orejas,que indicaría una desaturación de oxígeno de la hemoglobina. También buscaremos la distensión de las venas yugulares. En condiciones normales, las yugulares no se aprecian, sin embargo, en el paciente cardiaco que presenta una insuficiencia cardiaca congestiva, con aumento de la presión venosa central, las venas yugulares se encontraran distendidas. El examen debemos realizarlo con el cabecero de la cama elevado a 45º, o sea en posición de fowler. 

Tórax:

en el tórax podemos apreciar el punto de máximo impulso o choque de la punta, se apreciará con más frecuencia en personas delgadas. Aparece como una pulsación notable en el 5º espacio intercostal sobre la línea media clavicular. Si esta pulsación se siente en un punto más bajo, o se extiende hasta la línea axilar, puede denotar una insuficiencia cardiaca izquierda con una hipertrofia de ventrículo izquierdo. 

Tegumentos:

valoraremos si el paciente presenta cianosis periférica, que consiste en la coloración azulada de la piel y de las mucosas debido a una excesiva extracción de oxígeno por parte de los tejidos como consecuencia de un flujo enlentecido de la sangre. La palidez puede ser indicativa de anemia o de una mayor resistencia vascular periférica. El relleno capilar enlentecido indicaría una disminución del flujo sanguíneo periférico.  Edema.

Extremidades:

valoraremos si el paciente presenta dedos hipocráticos o en palillos de tambor que indicaría una desaturación crónica de la hemoglobina. También se valorará si presenta claudicación intermitente que se produce por falta de oxígeno en los miembros inferiores, y aparece en el caso de que las arterias se encuentren esclerosadas. Ello provoca un dolor intenso que surge sobre todo después de una caminata y que obliga al sujeto a interrumpir la marcha. También se denomina síndrome del escaparate. En estadios avanzado del proceso, el dolor puede aparecer incluso en reposo. 

Neurológica:

es importante valorar nivel de conciencia, grado de deterioro, adecuación de pensamiento, estado de angustia o ansiedad.

• PALPACIÓN

  
  La palpación está muy limitada en la patología cardiovascular. 

Por lo que se palpará el punto de máximo impulso.

Se comprobará la temperatura de las extremidades

Se tomará el pulso arterial y venoso yugular.
Cuando se tome el pulso habrá que considerar la frecuencia, el ritmo y la amplitud indicativo del volumen que se está expulsando. 

• AUSCULTACIÓN

  
  Mediante la auscultación podemos realizar:

Medición de la presión arterial

Valoración de los ruidos cardíacos fisiológicos:

• El primer ruido cardiaco fisiológico que se produce a cerrar las válvulas mitral y tricúspide es un ruido de tipo presistólico. Ocurre antes de la contracción ventricular y sobre todo se oye en la zona apical, o sea en el 5º espacio intercostal de la línea media clavicular.

• El segundo ruido cardiaco fisiológico se origina por el cierre de las válvulas pulmonar y aórtica, es por lo tanto postsistolico, y sobre todo se escuchara en el segundo espacio intercostal en la línea paraesternal derecha.

Detección de soplos cardíacos sistólicos y diastólicos (ruidos cardíacos patológicos). En cuanto a los ruidos patológicos:

• Los soplos cardíacos eyectivos (sistólicos)

  
  se producen cuando la sangre pasa de la aurícula al ventrículo por un orificio valvular estenosado. 

• Los soplos cardíacos diastólicos se producen por una insuficiencia de las válvulas sigmoideas.

PRUEBAS DE LABORATORIO

En cuanto a las pruebas de laboratorios, se solicitaran: 

Bioquímica completa:

sodio, potasio, calcio, niveles de glucosa.

Hemograma

Estudios de coagulación

Enzimas cardíacas:

CPK, AST, LDH. Sin embargo, estas enzimas se encuentran también en muchos tejidos y es por ello por lo que puede están aumentadas cuando haya daño en los músculos, en el hígado, en los riñones o en el cerebro. Por esto se usa la determinación de las isoenzimas. 

• La CPK o creatinina fosfoquinasa, aumenta en las seis primeras horas de un evento isquémico cardiaco. 

• La AST o la aspartato aminotransferasa, alcanza su máximo nivel a las 24 horas.

• La LDH o lactato deshidrogenasa puede mantener su nivel elevado hasta 10 días después de la lesión. 

Isoenzimas cardíacas:

CPK Mb. Son sustancias que producen las mismas reacciones que las enzimas y que existen de forma específica para cada tejido. La isoenzima CPK Mb se encuentra en grandes cantidades solo en el miocardio, y es un indicador sensible para el infarto agudo del miocardio. 

Troponina:

es una proteína contráctil que se produce sólo en el miocardio. Debido a los valores bajo o incluso indetectable, en las personas sanas, y a la rápida elevación en el plazo de una hora en el caso de lesión miocárdica. Estos marcadores ultrasensible han sido reconocido por su empleo para el diagnóstico temprano del infarto agudo de miocardio. 

Lípidos plasmáticos:

colesterol total, triglicéridos, LDL, HDL. El colesterol circula unido a dos proteínas. La lipoproteína LDL o de baja densidad está muy relacionada con la enfermedad aterogénica. Las cifras mayores de 160 mg/dL se considera como aterogénica. La HDL o lipoproteína de alta densidad es responsable del transporte del colesterol hasta el hígado, donde es degradado. Las cifras mayores de 45 mg/dL, se asocian a un bajo riesgo de aterosclerosis. 

Títulos de antiestreptolisina:

estos títulos demuestran si el paciente ha tenido infección estreptocócica reciente que puede ser indicativa de fiebre reumática aguda. 

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

Los principales procedimientos diagnóstico en los pacientes con alteraciones cardiovasculares son:

Monitorización electrocardiográfica

Monitorización hemodinámica

• MONITORIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA

En esta imagen se puede visualizar la pantalla de un monitor de la unidad de cuidados intensivo. 

En su primera línea o canal se puede comprobar la frecuencia cardiaca del paciente, y su trazado electrocardiográfico. 

En la segunda línea o canal se encuentra la saturación de oxígeno. 

En la tercera línea o canal se encuentra la capnografía o valor del oxígeno en el aire expirado.                                 

En la cuarta línea o canal se encuentra presión venosa central. 

En la quinta línea o canal se encuentra la frecuencia respiratoria y el índice biespectral.   

En naranja se puede ver los valores de la presión arterial no invasiva, que esta es la mide con manguito mientras que la presión invasiva es la que se mide mediante la canalización de una arteria. 

• MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA

Estudio de las fuerzas implicadas en la circulación de la sangre.

La monitorización hemodinámica se utiliza para valorar la función cardiovascular en los enfermos críticos e inestables.

Sus principales objetivos:

• Realizar un adecuado diagnóstico.

• Guiar la terapia en situaciones de inestabilidad hemodinámica.

Indicaciones:

• Pacientes con estados de bajo débito:

  
  Hipovolemia, Shock y Alteraciones de la función cardíaca. 

• Pacientes en riesgo de desarrollar bajo débito:

  
  Cirugía valvular cardíaca, Cirugía de revascularización coronaria, Pacientes con antecedentes cardiovasculares sometidos a cirugía mayor y Cirugía abdominal mayor.

Tipos de monitorización:

• Monitorización no invasiva:

  
  es la que no invade la barrera de la piel del paciente. De esta forma se puede medir: Frecuencia cardíaca, Oximetría de pulso, Frecuencia respiratoria y Presión arterial
• Monitorización invasiva, es la que invade la barrera de la piel del paciente, y por tanto puede medir muchas más constantes. 

Es importante reséñar que la monitorización supone sólo una parte del tratamiento del paciente en estado crítico. Es muy fácil dejarnos llevar por la tecnología y es muy fácil que dediquemos todo el tiempo en estos pacientes precisamente por la cantidad de dispositivos que tienen insertado pero nunca debemos olvidar que el paciente presenta unas necesidades sociales, psicológicas y que tenemos que tratarlo de forma holística. Además en el tratamiento de este paciente, también tendremos que incluir a los familiares de este ya que los enfermeros de UCI, atienden igualmente a paciente y a la familia de este. 

De forma invasiva, podemos determinar son:

• PAM (presión arterial media): se puede determinar de forma invasiva o de forma no invasiva. 

• PVC (presión venosa central)

• Presión de enclavamiento pulmonar

• Volumen/latido o gasto cardiaco

• RVS (resistencia vasculares sistémicas)

• RVP (resistencias vasculares pulmonares)

Todas estas variables hemodinámicas las tenemos que conocer para poder determinar los siguientes parámetros en nuestro paciente: 

Precarga:

Es la longitud del músculo previa a la contracción. La precarga está determinada por el volumen de sangre al final del período de llenado ventricular.

Este volumen es difícil de determinar. La PVIFD (presión de ventrículo izquierdo al final de la diástole) se puede utilizar como medida de precarga ventricular izquierda. Se estima con la presión de enclavamiento pulmonar o con la presión de capilar pulmonar que la determinamos mediante el catéter de Shuangar.El determinante más importante de la precarga ventricular derecha es el retorno venoso. La PVC se utiliza como índice de precarga ventricular derecha.La frecuencia y el ritmo cardíaco afectan a la precarga.

• Se ve disminuida:

  
  

  • Hipovolemia

  • Taquicardia por lo general mayor de 120 latidos por minuto por que a partir de estos 120 latidos por minuto  se disminución de  los tiempos de llenado ventricular

  • Vasodilatación, porque realmente es como si entrará mayor cantidad de sangre en los vasos de capacitancia, como si el individuo padeciera una hipovolemia con la consecuente disminución del retorno venoso.

• Se ve aumentada:

  
  

  • Vasoconstricción

  • Hipervolemia por sobrecarga de volumen

  • Insuficiencia renal oligoanúrica (que orine poco o nada)

  • Insuficiencia cardíaca congestiva

    
    

Presión arterial pulmonar:

La presión de la arteria pulmonar, es la mejor manera de evaluar la funcionalidad del ventrículo izquierdo porque los cambios hemodinámicos del ventrículo izquierdo se reflejan en la aurícula izquierda y, en forma retrógrada, en la arteria pulmonar. Tenemos que tener en cuenta que esta relación se ve alterada en pacientes que padecen enfermedad pulmonar o vascular pulmonar.  

Postcarga:

En un corazón sano es equivalente a la tensión de la pared ventricular durante la sístole. Se define como la resistencia a la eyección ventricular. En el lado derecho se expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar RVP y en el lado izquierdo como la Resistencia Vascular Sistémica RVS. Mientras mayor sea la postcarga (resistencia), menor será el gasto cardíaco y mayor la presión de la aurícula. 

• Se ve disminuida:

  
  

  • Vasodilatación 

  • Sepsis

  • Hipertermia, que al fin y al cabo produce una vasodilatación. 

  • Hipotensión

• Se ve aumentada:

  
  

  • Vasoconstricción

  • Hipovolemia

  • Hipotermia

  • Hipertensión 

  • Estenosis aórtica

Contractilidad:

Habilidad del músculo cardíaco para contraerse. Mientras más se alargue la fibra muscular mayor será la fuerza de contracción y mayor el volumen de sangre eyectada. Aumentada por estimulación simpática endógena o por catecolaminas exógenas como dopamina, dobutamina o adrenalina. Disminuida en enfermedades que afectan el músculo cardíaco,  en situaciones de hipoxemia, acidosis y por acción de drogas con efecto inotrópico negativo como betabloqueantes. 

Gasto cardiaco (GC):

Representa el volumen de sangre en litros que impulsa cada ventrículo del corazón (derecho e izquierdo) hacia las arterias pulmonar y aórtica, respectivamente, por minuto (l/min). Valor normal: 4 – 8 litros/min

El gasto cardíaco se ve afectado por:

1. La frecuencia cardíaca.

2. Cambios en el volumen latido.

3. Alteración de la actividad simpática.

4. Precarga.

5. Resistencia vascular.

6. Alteración en la contractilidad miocárdica.

Básicamente se ve afectado por la precarga, la postcarga y la contractilidad cardíaca.

Índice de gasto cardiaco (IC):

El gasto cardíaco cambia netamente según el volumen corporal del sujeto a quien se le hace la medición. Debido a esto, es importante encontrar algún medio por el cual comparemos los gastos cardíacos de personas con diferencias de volumen. El gasto cardíaco suele expresarse en términos de índice cardíaco, es decir, el gasto cardíaco por metro cuadrado de superficie corporal. Valores de índice cardíaco normales: 3.0 - 5.0 litro/min/m2  de superficie corporal.

Dentro de la  monitorizaciones hemodinámicas invasivas:

• Monitorización presión arterial invasiva

La cateterización arterial es una técnica invasiva, no exenta de complicaciones, que nos permite mantener un contacto permanente con el sistema arterial del enfermo. Es casi imprescindible la medición de la presión arterial invasiva en enfermos con inestabilidad hemodinámica. 

Elección del punto de punción:

Es fundamental seleccionar de forma adecuada el punto de punción. 

Las arterias a elegir deben cumplir los siguientes requisitos, para poder canalizarlas y así medir la presión arterial invasiva: 

• Garantizar un flujo de sangre suficiente 

• Fácil canalización 

• Mínimo daño 

• Posibilidad de cohibir hemorragias 

• Mínima limitación funcional del paciente 

Se puede elegir entre:

Habitualmente en las unidades de cuidados intensivos de adulto se canaliza la arteria radial.

• Arteria radial:

  
  Cumple todos los requisitos. Antes de canalizarla (si paciente consciente) realizar la prueba de Allén. En el caso de que el paciente se encuentra consciente y se encuentre orientado, antes de realizar la canalización de arterial radial, se realiza un test de allén.      

• Arteria femoral:

  
  Se canaliza mucho menos porque hay un mayor riesgo de infección (zona más sucia).

• Arteria pedía y temporal superficial:

  
  Menos usadas en adultos y más empleadas en el caso de las UCIs pedíátricas    

Test de Allén:

Como hemos comentado en el caso de que el paciente se encuentre consciente y orientado, antes de realizar la canalización arterial debemos de llevar a cabo un test de allén. Para realizar un test de Allén tenemos  que comprimir con nuestros pulgares tanto la arteria radial como cubital del paciente. Cuando ya la tengamos firmemente comprimida le pediremos al paciente que cierre y que abra la mano varias veces de forma vigorosa. En ese momento toda la palma de la mano se tornará blanquecina por el déficit de irrigación. A continuación lo que debemos hacer es levantar el dedo que está comprimiendo la arteria cubital, si en menos de 10 segundos se vasculariza de forma adecuada el arco palmar podremos canalizar la arteria radial. En el caso de que no se produzca una buena irrigación de la palma de la mano antes de 10 segundos no podremos canalizar esa arteria radial.   

Procedimiento:

Preparación del enfermo

• Es fundamental si el paciente se encuentra consciente tranquilizarlo  si fuera necesario. 

• Informarle del procedimiento que se le va a realizar en lenguaje comprensible. 

• Limpieza y asepsia de la zona de punción.

Preparación del material. Para canalizar una arteria, vamos a necesitar:

• Batas estériles , campos estériles y guantes estériles 

• Gasas y compresas estériles 

• Anestésico local (según circunstancias). El que suelen utilizar los enfermeros es el Enla. Su presentación es en forma de pomada, es una crema que le ponemos al paciente en la zona de punción unos 20 minutos antes de realizar la canalización de la arteria. Una vez colocada en una cantidad generosa, se envuelve la zona en un film de plástico transparente, se espera esos 20 minutos y podemos proceder a la canalización de la arteria.        

• Jeringas

• Seda del 0 (habitualmente) ó 1 con aguja (para suturar el catéter a la piel) y porta

• Catéter arterial (aprox. 10 cm de largo y luz mayor de 1 mm). Para la arteria radial podemos emplear una cánula intravenosa corta (abbocath®) más fácil de introducir pero más difícil de fijar.

Sistema de mantenimiento y medición de una arteria. Es exactamente igual al de una PVC que se mide con transductor de presión:

• Manguito de presión, para poder presurizar.  

• Suero flexible de 500 ml, que es el que se mete dentro del manguito de presión para para ser presurizado 

• Cápsula de presión (transductor de presión) 

• Soporte de cápsula 

• Cable de conexión de cápsula a monitor 

• Monitor con módulo de presión

La técnica para una adecuada canalización de una arteria:

1. Rasurado si procede (para ello en todas las unidades de cuidados intensivos de nuestra área existen unas maquinillas rasuradoras) y limpieza de la zona 

2. Desinfectar con clorhexidina alcohólica. 

3. Aislar la zona a puncionar con campos estériles 

4. Identificar el trayecto de la arteria elegida (importante) 

5. Inmovilizar la arteria ya que su presión propia hace que se desplace lateralmente al intentar pincharla. La inmovilización se realiza con los dedos índice y corazón de la mano (no dominante) con la que no pinchamos oprimiendo la arteria en dos puntos y pinchando (con la mano dominante) entre ambos dedos. 

6. Pinchar con el trocar e Introducir la punta más blanda de la guía metálica por el interior del trocar (Introducimos le trocar)

El catéter arterial es de color verde. En este caso está montado sobre la vía y como podemos ver esta sobresale 10 o 12 centímetros más allá del catéter verde de la arteria. 

7. Retirar el trócar

8. Deslizar el catéter sobre la guía 

9. Retirar la guía 

10. Comprobar la permeabilidad del catéter y reflujo de sangre con los latidos 

11. Conectar el sistema de lavado a presión al catéter (conectar lavando para evitar remanso de sangre en la conexión luer-lock)

12. Suturar a la piel o fijar con apósito estéril. 

13. Apósito oclusivo estéril no compresivo. Se pueden utilizar (y de hecho se utilizan) los mismos apósitos de clorhexidina que utilizamos con las vías venosas para evitar su contaminación y su infección. 

Complicaciones:

Las principales complicaciones que aparecen o bien al canalizar una arteria o bien en el mantenimiento de la misma son: 

• Hemorragia 

• Isquemia del miembro 

• Aneurisma en la zona de punción (es como una especie de globo que aparece en la zona de punción

• Infección en el sitio de inserción de la arteria, en forma de enrjecimiento, de sudoración, endurecimiento.

• Embolismo por aire 

• Déficit neurológicos o parestesias. Si durante el momento de la inserción del catéter arterial, se toca de alguna manera algún nervio.

Cuidados de enfermería

• Al igual que en la medición de la presión venosa central la cápsula tiene que estar siempre a la altura de la aurícula derecha, línea axilar media y debe calibrarse o resetearse al comenzar cada turno de trabajo y cada vez que sospechamos valores poco fiables (en el caso de la arteria podemos comprobar con esfigmomanómetro si los valores coinciden con la presión arterial no invasiva) 

• Extremar la vigilancia y comprobar muy bien que las conexión firmemente sujetas para evitar la entrada de aire. 

• Cambiar los sistemas (tanto arteriales como venosos) cada 5 días. 

• Cura del punto de punción, en el caso de que tenga apósito de clorhexidina cada 7 días  o/y si el apósito aparece manchado 

• Manipular lo menos posible el catéter y el sistema 

• Si se manipula el catéter o el sistema  siempre con técnica aséptica 

• Identificar signos de infección del punto de punción (enrojecimiento, dolor, supuración)

• Vigilar signos de isquemia del miembro y retirar si fuera necesario. Ya que lo único que provoca son problemas en el paciente y por tanto debemos de retirarla lo más precozmente posible. 

• Nunca se administrará medicación por el catéter arterial, pero sí se podrá extraer sangre. 

• Monitorización presión venosa central

La presión venosa central es la presión de los grandes troncos venosos intratorácicos (cava superior, aurícula derecha).Se suele definir como la presión a nivel  de la vena cava superior y su desembocadura en la aurícula derecha. Refleja la presión de llenado del ventrículo derecho y la volemia. Aporta importante información en casos de shock. 

La determinación de la presión venosa central está indicada para:

• Control de líquidos infundidos. 

• Monitorizar la administración de líquidos en pacientes con insuficiencia renal. 

Hay que tener en cuenta que un porcentaje importantes de pacientes que ingresan en las unidades de cuidados intensivos desarrollan a lo largo de su ingreso una insuficiencia renal aguda de la que posteriormente se recuperan. 

Esta presión se puede medir de dos formas:

En las unidades de cuidados intensivos se suele medir con transductor de presión y en las plantas de hospitalización  suele hacerse con regleta graduada.

• Con transductor de presión. Para medir con transductor de presión necesitaremos:

• Manguito de presión, dentro del cual meteremos un suero flexible de 500 ml y mediante la perilla inflamos ese manguito de presión. Este tiene un testigo, que a medida que lo vamos inflando este testigo va surgiendo, al principio presenta una línea roja, posteriormente una línea amarilla y al final una línea verde, en el momento en el que visualicemos esa línea verde tendremo que dejar de inflar el manguito.    

• Cápsula de presión

• Soporte de cápsula, para fijar esa cápsula al palo de suero 

• Cable de conexión de cápsula a un monitor 

• Monitor con módulo de presión 
• Con regleta graduada

Lo primero que es necesario para medir una presión venosa central es tener canalizada una buena vía central (no femoral), normalmente las vías que se utilizan para medir la presión venosa central son la yugular la subclavia y las canalizadas con PIC o catéter venoso central en inserción periférica que las canalizamos los enfermeros. En el caso de que el paciente tenga canalizada una yugular, esta vía venosa nos servirá para medir la presión venosa central porque no llegará a la cava superior su desembocadura en la aurícula derecha. 

La medición con regleta graduada se realiza mediante una regleta de medición que tiene un posicionador, es ese palito azul que vemos en la imagen que sale de la regleta. Habitualmente ese posicionador se encuentra hacia arriba oculto detrás de la regleta, cuando queramos medir la presión venosa sacamos ese posicionador y tendremos que mover la regleta hacia arriba o hacia abajo para que quede a la altura de la aurícula derecha del paciente (ya que es la posición adecuada para medir una presión venosa central). En este caso necesitaremos un suero que habitualmente también se utiliza de 500 ml (para cebar el sistema), pero no tiene porque estar presurizado, es decir, no vamos a utilizar el manguito de presión. Lo que si se utiliza es un equipo especial de suero, es decir, un equipo de presión venosa. Este equipo tiene un ramal que  se ajusta a la regleta  y otro ramal que se ajusta a la vía del paciente. Si el paciente tiene una vía que solo tiene una luz, entonces tenemos que utilizar una llave de tres pasos o banco de llaves. Habitualmente al paciente le estará pasando su sueroterapia convencional, cuando queramos medir la presión venosa tendremos que cerrar la llave de tres pasos o banco a la sueroterapia convencional y abrirla a la medición de la presión venosa del paciente. En el caso de que el paciente tenga vía con más de una luz será a través de la luz proximal que mediremos la presión venosa central. Una vez igualmente que dejemos de medir esta presión venosa central se deberá cerrar la llave de tres pasos o el banco de llaves que comunica con el equipo de medición de presión venosa   

Los valores normales de PVC son: 

• de 6 a 14 cm de H2O en cava 

• de 0 a 4 cm de H2O en aurícula derecha

El valor  de la presión venosa central va a depender del estado funcional del corazón y de la volemia circulante.

Complicaciones:

La medición de la presión venosa central y por supuesto la canalización de un catéter central puede presentar diferentes tipos de complicaciones:  

• Si el catéter se encuentra mal posicionado  o mal colocado el valor de la presión venosa central será erróneo. Hay que asegurar la posición de la punta del catéter en cava superior  o en la aurícula derecha y esto lo vamos a hacer mediante Rx de tórax. 

• Oclusión del catéter: el suero cae con lentitud o no cae 

• Mala tolerancia al decúbito supino por parte del enfermo. En este caso elevaremos el cabecero de la cama, al elevarlo también tendremos que subir en el palo del suero la regleta graduada o el transductor de presión, para localizarlo de la manera más adecuada para medir una fiable presión venosa central 

• Infección del catéter central, en este caso el paciente presentará dolor, enrojecimiento e incluso supuración a nivel del punto de inserción del catéter, para evitar todo esto se desarrollo un protocolo en las unidades de cuidados intensivos que es el protocolo bacteriemia zero (lo incorpora como información complementaria)

Cuidados de enfermería:

• Colocación de la cápsula de medición o del cero de la regleta a la altura correcta (es muy  importante junto con la adecuada posición del catéter para la fiabilidad del dato) 

• Mantener la permeabilidad del catéter, para ello normalmente al paciente le estará pasando por el catéter su sueroterapia o su medicación convencional y en el momento en el que dejemos de medir la presión venosa central tendremos que recordar SIEMPRE el restablecimiento de los flujos de suero.

• Identificar signos de infección. 

• Cura  con técnica aséptica las vías venosas centrales. Habitualmente en las vías venosas centrales utilizamos unos apósitos que tienen unos parches de clorhexidina. En el caso de que el parche no se manche visiblemente se debe de mantener en el paciente durante 7 días para evitar la infección de este catéter. 

• No olvidar restablecer el flujo de sueros tras la medición si no disponemos de una luz exclusiva para la medición de PVC.

• En el caso de que trabajemos que transductores de presiones es importante l realizar la calibración o hacer “cero” por turnos (los turnos en la unidad de cuidados intensivos son de 12 horas) en caso de medición con transductor de presiones. Con este cero lo que hacemos es como reseteo y nos aseguramos de que la medición que nos está dando el monitor de la presión venosa central es adecuada y fiable

• Manipular las luces de la vía lo menos posible. Para evitar infecciones

• Si no disponemos de vía única para medición de PVC, tenemos que tener muy claro, no se puede utilizar una luz que tenga conectada alguna droga vasoactiva en perfusión. Porque las drogas vasoactivas le tienen que pasar al paciente de forma continua y constante. Si a través de esa luz midiéramos la presión venosa central por un lado, al principio le daríamos una embolada al paciente de drogas vasoactivas con lo cual el paciente se desestabilizaría hemodinámicamente y a posteriori el paciente permanecería durante un tiempo sin drogas vasoactivas hasta que alcanzaran la luz del vaso, entonces es muy importante recordar esto. No se puede utilizar una luz que tenga conectada alguna droga vasoactiva en perfusión para medir la PVC.

• Monitorización de la presión en arteria pulmonar

Aquí se explica el catéter de SWAN-GANZ. También se denomina catéter de arteria pulmonar. 

El Swan–Ganz es un catéter de arteria pulmonar. Se utiliza para la medición de presiones en corazón derecho, arteria pulmonar (sistólica, diastólica y media), gasto cardíaco (GC) y saturación de O2 venoso mixto a la altura de la arteria pulmonar, que normalmente presenta valores entre 60 y 80%. 

Trayectoria:

En esta imagen vemos un catéter de Swan-Ganz que una vez insertado atraviesa la aurícula derecha, el ventrículo derecho y se aloja a nivel de la arteria pulmonar. Es un catéter que habitualmente tiene dos luces, un luz proximal que se encuentra a unos 30 centímetros de la punta y otra luz distal. Además, tiene un balón en su punta que se infla, con la válvula de inflado del balón y que es necesario que esté inflado para que se inserte este catéter, porque si se encuentra desinflado la punta del catéter podría provocar lesiones a nivel de la paredes del ventrículo y de la aurícula derecha y también podría provocar lesiones de las válvulas. En el momento en el que termine de insertarse ese balón tenemos que desinflarse. Además, este catéter presenta un conector del módulo óptico para la medición de la saturación venosa mixta de oxígeno, presenta un conector de filamento térmico que se utiliza para la medición del gasto cardíaco y un conector de sensor térmico mediante el cual podemos medir la temperatura corporal. 

Zona que se inserta en el paciente:

• Filamento térmico para calcular el Gasto Cardíaco por termodilución

• Fibra óptica para medición de Saturación de O2 venoso mixto. La cantidad de luz absorbida, refractada y reflejada depende de las cantidades relativas de hemoglobina oxigenada y desoxigenada presentes en la sangre. 

• Luz proximal situada a 30 cm del extremo distal. Cuando este extremo está en arteria pulmonar, el orificio de la luz proximal está en AD o en vena cava, lo que permite las inyecciones en bolo para la medida del GC, monitorización de presión en AD, la toma de muestras o perfusión de soluciones. 

• Luz distal de la arteria pulmonar que termina en el extremo distal del catéter. Mediante ella podemos medir la presión arterial pulmonar, la presión sistólica, la presión diastólica y la presión media. También nos va a servir para la perfusión de soluciones .   

• Balón

¿como se realiza el gasto cardiaco por termodilución?

Pues para ello tendremos que administrar suero fisiológico frío al paciente a una temperatura de aproximadamente 4 grados, para ello en las unidades de cuidados intensivos siempre existen  suero fisiológicos metidos en las neveras. Pues bien tenemos que coger 3 jeringas de 10 ml y llenarlas con suero fisiológico frío. A continuación, este suero fisiológico frío lo introduciremos por la luz proximal del catéter de Swan-Ganz. El monitor en el que está conectado el catéter de Swan-Ganz conoce la temperatura de la sangre del paciente y también el termistor de temperatura es capaz de calcular la temperatura del suero frío que le metemos al paciente cuando llega a ese termistor, a ese medidor de temperatura. Pues bien el monitor utilizan los valores del flujo de sangre de la temperatura habitual del paciente y de la temperatura del suero frío una vez llegado al termistor es capaz de calcular el gasto cardiaco del paciente.   

Los catéter de Swan-Ganz existen de diferentes grosores y con diferentes longitudes. En los adultos la longitud de 110 centímetros es muy utilizada, como vemos la luz proximal se suele encontrar a 30 centímetros de la punta, el termistor a 4 c y el balón a 2 centímetros de la punta.      

Las curvas de presión son marcadamente diferentes en función evidentemente de la medición que estamos realizando. Si a través de la luz proximal estamos midiendo la PVC nos aparecerá la curva que estamos viendo y que se denomina como aurícula derecha. Si queremos medir presiones a nivel de la luz distal entonces lo que estaríamos consiguiendo es medir las presiones en la arteria pulmonar. Si inflamos el balón, entonces podríamos medir la presión de enclavamiento pulmonar o la presión capilar pulmonar o la presión de rama de la arteria pulmonar, tal como podemos ver en esta imagen.    

¿Que vemos desde afuera del paciente?

En el paquete, en el que viene el catéter de Swan-Ganz , podemos ver, a parte del catéter y todos sus terminales, además, podemos ver una jeringa. Esta jeringa es la que se utiliza para poder inflar el balón y es una jeringa de rosca que enrosca en la válvula de inflado del balón. Es una jeringa que siempre hay que proteger y procurar que no la tiremos, ni la perdamos, porque es la que utilizaremos siempre tanto para inflar el balón cuando queremos medir la presión capilar pulmonar o la presión de enclavamiento pulmonar , como para cuando queremos desinflarlo.    

• Conector de filamento térmico 

• Conector del módulo óptico 

• Conector de la luz proximal 

• Conector de la luz distal 

• Conector del sensor térmico 

• Válvula de inflado del balón (1ml de aire) 

Con el catéter de SWAN-GANZ se pueden monitorizar los siguientes parámetros hemodinámicos:

• PVC: Presión Venosa Central 

• PAP: Presión Arteria Pulmonar 

• PCP: Presión Capilar Pulmonar (cuando inflamos el globo)

• Saturación O2 Venoso Mixto 

• GC: Gasto Cardíaco 

• IC: Índice Cardíaco (si le introducimos al monitor lo valores de la altura del paciente) 

Complicaciones de este catéter:

• Arritmias, porque el catéter roce contra las paredes auriculares o las paredes ventriculares  

• Rotura del balón. En este caso se debe retirar inmediatamente el catéter, porque sino lo retiramos se pueden provocar complicaciones tromboembólicas, y es que, se pueden ir acumulando elementos formes en esas paredes del balón roto, que después de pueden desprender de forma brusca y provocar tromboembolismo pulmonares   

• • Anudamiento del catéter (suele ocurrir más frecuentemente durante su introducción). En este caso habría que retirarlo de una forma muy lenta y muy delicada

  • Infecciones. Como cualquier vía, en este caso vía central, se pueden provocar infecciones, por lo tanto hay que respetar escrupulosamente las medidas del protocolo de bacteriemia Zero. 

  • Lesiones de válvulas cardíacas. Si al introducir el catéter con el balón desinflado

  • Perforación de arteria pulmonar. 

  • Isquemia o Infarto pulmonar. Suele acontecer cuando inflamos el balón para medir la presión capilar pulmonar y se nos olvida desinflarlo, es decir, el balón se infla puntualmente para medir esa presión capilar pulmonar o presión de enclavamiento y posteriormente se desinfla.    

  • Complicaciones tromboembólicas

  • Neumotórax. Durante la inserción o reinserción de cualquier vía venosa central.  

  Gasto Cardiaco mediante Análisis del Contorno de Pulso. (Pulse Contour Cardiac Output, PiCCO)

Vamos a ver un dispositivo electromédico que nos permite medir el gasto cardíaco, en ese caso, mediante el análisis del contorno del pulso. Esta tecnología ha sido desarrollada por diferentes casas comerciales, las de uso más habitual en los hospitales son pulsión (la que vemos en la imagen a la izquierda) y edward ( podemos verla en la imagen a la derecha).  

Además hay otro sistema llamado PiCCO. Este tipo de monitorización permite calcular el Gasto Cardiaco (CO) a partir del contorno de la onda de pulso arterial, es decir, se puede estimar el volumen sistólico a partir del análisis de la porción sistólica de la curva de presión arterial. Además, se obtienen volúMenes específicos derivados de curvas de termodilución transcardiopulmonares. Puede ser utilizado en niños con mayor seguridad que el catéter de Swan-Ganz. 

Carácterística de PiCCO. La medición del gasto cardíaco continuo mediante análisis de la onda de pulso es una técnica:

• Menos invasiva, que la medición del gasto cardíaco mediante el catéter de Swan-Ganz, porque no se va a atravesar con el catéter las cavidades cardíacas ni tampoco vamos a tener que atravesar válvulas cardíacas. 

• Además, nos proporciona parámetros del tipo Volumen sanguíneo intratorácico, que es la cantidad de sangre en las cuatro cavidades cardíacas y el lecho vascular pulmonar. Es un parámetro más fiable que la presión venosa central. 800 – 1000ml /m2 o que el Agua extravascular pulmonar: que es la cantidad de líquido extravasado desde los vasos pulmonares al intersticio y/o alvéolos, dando idea del agua en los alvéolos. 3.0 -7.0 ml/Kg.

Material para PiCCO. Esta monitorización hemodinámica continua proporciona información, no solamente del gasto cardíaco sino, de sus determinantes, es decir, la precarga, la contractilidad y la postcarga. Para ello vamos a necesitar el siguiente material:  

• Catéter venoso central (cualquiera que tengamos en la unidad). 

• Catéter arterial con termistor, que es específico de la casa comercial con la que vayamos a trabajar, es decir, que puede ser edward, picco pulsión    

• Sensor de temperatura.

• Cable de sensor de temperatura del inyectable.

• Cable interfaz de temperatura arterial.

• Cable monitorización arterial.

• Transductor de presión.

• Monitor de PiCCO.

• Solución de inyección estéril frío y jeringas de 20cc.

• Sistema presurizado para poder mantener la arteria que canalicemos. 

• TERMODILUCIÓN TRANSPULMONAR

Para determinar el volumen del gasto cardíaco tenemos que utilizar esa jeringa que hemos comentado antes de 20 centímetros y cargarla con suero fisiológico frío a una temperatura aproximada de 4 ºC. Después de inyectar el suero fisiológico en una vena central (este pasará lógicamente por la aurícula derecha, ventrículo derecho, arteria pulmonar, vena pulmonar, aurícula izquierda y ventrículo izquierdo), el termistor mide en la punta del catéter arterial las variaciones de temperatura en dirección opuesta a la corriente. 

En esta imagen (izquierda) podemos visualizar los diferentes elementos de este sistema de monitorización hemodinámica invasiva. Podemos ver el cable de presión arterial, el catéter de termodilución, el cable interfaz de temperatura arterial,  el cable de sensor de temperatura del inyectable y el catéter venoso central. En cuanto al catéter arterial, decimos que se pueden canalizar diferentes arterias, podemos utilizar catéteres específicos para arterias femoral, para arterias braquiales o para arterias radiales. Pero en este caso tienen que ser catéteres largos de arterias radiales, porque sino el análisis de esa onda de pulso puede ser erróneo. 

Finalmente comentar que todos los dispositivos de medida de presión requieren:

• Calibración exacta.

• Puesta a cero o un reseteo de los transductores (manual).

• Puesta a nivel de los transductores con el eje flebostático (que se encuentra a nivel de la aurícula derecha del paciente).

• Lavados para impedir la coagulación sanguínea en el catéter.

Por último, otra monitorización hemodinámica son:

La pulsioximetría:

Es la medición no invasiva del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos. Se realiza con un aparato denominado pulsioxímetro o saturometro.

Carácterísticas pulsioximetría:

No invasiva, Continua, Exacta, Barata.

• Existen diferentes tipos de pulsioxímetros: pulsioxímetros portátiles y pulsioxímetros que funcionan mediante un módulo de saturación que se incorpora a los monitores de cabecera de los pacientes 

• Estos dispositivos son Escasamente fiables:

  • En situación de Shock.

  • Si en el entorno existe una Luz brillante.

  • Monóxido de carbono.      

  • Cuando el paciente no se ha retirado el Esmalte de  uñas.

  • Cuando se utilizan tinciones de tipo Azul de metileno.       

  • Paciente con Metahemoglobina (hemoglobina con grupo hemo con hierro en estado férrico, es decir, que esta oxidado, y esta situación pierde la afinidad con el oxígeno molecular, es decir, que tiene menos capacidad de unirse al oxígeno).   

¿cómo funciona un pulsioxímetro?

Este dispositivo emite una luz roja y esta luz tiene dos longitudes de onda. Estas longitudes de onda son carácterísticas, una de ellas de 660 nm es carácterística de la oxihemoglobina y la otra longitud de onda de 940 nm es carácterística de la hemoglobina reducida. La mayor parte de la luz es absorbida por el tejido conectivo, la piel, el hueso y la sangre venosa en una cantidad constante.

Sin embargo, es produce un pequeño incremento de esta absorción en la sangre arterial con cada latido, lo que significa que es necesaria la presencia de pulso arterial para que el aparato sea capaz de reconocer la señal. Mediante la comparación de la luz que absorbe durante la onda pulsátil con respecto a la absorción basal se calcula el porcentaje de oxihemoglobina.

Solo se mide la absorción neta mediante una onda de pulso, lo que minimiza la influencia de tejido, de venas y de capilares en el resultado. El pulsioxímetro que mide la saturación de oxígeno en los tejidos como ya hemos mencionado tiene un transductor con dos piezas, una es un emisor de luz y la otra es un foto receptor. Generalmente tiene forma de pinza y se suele colocar en el dedo. Después se espera a recibir la información en la pantalla y suele informarnos sobre la saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca y curva de pulso.        

La capnografía:

Consiste en la medición de la presión parcial de de CO2  en el aire espirado por el paciente.

Carácterísticas capnografía:

• Medida de P(pCO2 ) útil y no invasiva (una vez que el paciente se encuentra ya intubado).

• Puede ser utilizada (sobretodo en las áreas de urgencias) para confirmar la colocación endotraqueal de un tubo, es decir, si le ponemos al paciente un tubo y no existe CO2  en el aire espirado probablemente ese tubo no se encuentre ubicado en la vía aérea 

• Los cambios en la curva de capnografía se pueden interpretar como obstrucciones en la vía aérea.

• Se dispone de monitores de gran tamaño (como pasa con los pulsioxímetros) y dispositivos portátiles de pequeño tamaño. En el momento en el que se conecta un dispositivo de gran tamaño a un medidor de P(pCO2 ) en el aire espirado, evidentemente aparecerá una curva. Los cambios en la curva de capnografía se puede interpretar como obstrucciones en la vía aérea, principalmente cuando aparece una curva de capnografía en forma de rampa ascendente. Este tipo de morfología de onda de capnógrafo se puede interpretar como obstrucción de vía aérea por cuerpo extraño como un broncoespasmo o como obstrucciones durante la exhalación de paciente.     

En conclusión de la monitorización hemodinámica, la presencia continua de un equipo con experiencia y conocimientos es el complemento imprescindible a la monitorización hemodinámica.