Inmunodeficiencias: causas, diagnóstico y tratamiento

T.8

R.I exagerada: hipersensibilidad/deficitaria: inmunodeficiencia/frente a Ag propios: autoinmunidad. INMUNODEFICIENCIA: fallo en la función del SI. según la causa: inmunodeficiencia 1º:debida a una anomalía intrínseca (genética), congénita o adquirida. inmunodef.2º: x factores extrínsecos q alteran el SI (adquiridos), como consecuencia de una infección, un tratamiento, cáncer o un déficit nutricional.. Las inmunodeficiencias hacen que las personas afectadas sean más susceptibles a contraer infecciones (especialmente, frente a algunos patógenos).

Inmunodef. primarias (IP):

Grupo heterogéneo de enfermedades de baja incidencia (1 de cada 10.000) cuyas manifestaciones clínicas aparecen principal= en la 1º infancia. Las señales de alerta van desde infecciones recurrentes (otitis, sinusitis, etc.), necesidad de recurrir a antibióticos varias veces al año (a veces, vía intravenosa) y antecedentes familiares./En este grupo se incluyen: -Déficit de linfocitos T: q comportan mayor riesgo a infecciones x hongos (ej.: Candida albicans), micobacterias, CMV, Virus respiratorio sincitial, herpesvirus, adenovirus y otros gérmenes intracelulares oportunistas. Son IP de este tipo el Síndrome de DiGeorge, el Síndrome de Wiskott-Aldrich y el Síndrome de hipergammaglobulinemia M (IgM) ligado al cromosoma X. -Déficit de linfocitos B: q implica un descenso de Ac, aumentando la susceptibilidad a bacterias como Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Salmonella spp., Mycoplasma spp. y Campylobacter spp.,como a enterovirus y protozoos. Son IP de este tipo la Agammaglobulinemia de Bruton ligada al cromosoma X, la Inmunodeficiencia común variable y la Deficiencia de la IgA selectiva.-Déficit de linfocitos B y T: q implica susceptibilidad a cualquier tipo de infección. Es una IP de este tipo la Inmunodeficiencia combinada grave, conociendo a estos niños como «niños burbuja». Las alteraciones combinadas de linfocitos y fagocitos comportan mayor riesgo, principal= de bacterias como S.Aureus, H. influenzae y S. pneumoniae, bacilos gram-negativos y hongos (como C.albicans y Aspergillus spp.).

ADA: adenosina desaminasa.PNP:purina nucleósido fosforilasa. RAG: gen activador de la recombinasa.

-Deficiencias de células fagocíticas: clara= asociadas con infecciones por bacterias (como S. aureus, Pseudomonas spp., Serratia marsescens, Klebsiella spp., E. coli, Burkholderia cepacia, Proteus spp. y Nocardia spp.) y x algunos hongos (como Aspergillus spp. y C. albicans). Son IP de este tipo la Enfermedad granulomatosa crónica, la Deficiencia de adhesión de los leucocitos y el Síndrome de Chediak-Higashi. Locus de la mutación del gen LYST en el cromosoma 1 (codifica la proteína LYST, que regula el transporte lisosomal para la formación de fagolisosomas).- Deficiencias de los componentes del complemento: q producen enfermedades debidas general= a bacterias encapsuladas como estreptococos, Neisseria spp., y H. influenzae. Es una IP de este tipo el Edema angioneurótico hereditario.

Inmunod. secundarias (IS):

Adquiridas, producidas por factores ambientales. - Desnutrición:Es la principal causa de IS en países en vías de desarrollo. La nutrición prenatal y posnatal afecta al desarrollo y maduración de los órganos, entre los que se encuentran los órganos de maduración y diferenciación de las células del SI. Además, algunos alimentos tienen propiedades inmunomoduladoras o inmunorreguladoras (como la vitamina C y E, los minerales Se y Zn y los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga omega 3 y 6). Estudios recientes también le dan este papel inmunomodulador a las vitaminas A, D y B6.

- Tratamientos farmacológicos. Principal= inmunosupresores (ciclosporina, tacrolimus, rapamicina), citotóxicos, radiaciones ionizantes y antiinflamatorios (corticosteroides), para pacientes trasplantados, de cáncer y de enfermedades autoinmunes. Estos tratamientos producen inmunodeficiencias por daños de células en división, disminución en el número de células del SI y de citoquinas e inhibición de la inmunidad celular. - Infecciones: Tanto las bacterias, hongos , virus y parásitos (Plasmodium spp.)producen alteraciones en el SI a través de diversos mecanismos como destrucción de células inmunitarias (VIH), cambios que les impiden realizar su función (anergia), producción de toxinas q inducen la producción de una gran cantidad de citoquinas (superantígenos de S. aureus o de diversos Streptococcus). - Cáncer: Los periodos de inmunodepresión generados por la quimioterapia hacen que estos pacientes sean más susceptibles a sufrir infecciones, agravados por otros factores como la desnutrición. Además, en tumores de médula ósea y leucemias se produce una inmunodeficiencia directa X interferencia en el desarrollo de linfocitos y otros componentes del SI.

Técnicas para el diagnóstico de inmunodef. primarias:

DIAGNÓSTICO SECUENCIAL:PRUEBAS DE 1ª ETAPA (análisis clínicos generales).PRUEBAS DE 2ª ETAPA (pruebas de valoración del SI).PRUEBAS DE 3ª ETAPA (miden la función de linfocitos y fagocitos)
PRUEBAS DE 1ª ETAPA • (Hemograma,) con VSG, frotis de sangre periférica y recuento de plaquetas. •( Electroforesis de proteínas séricas) (Ig).•( Diagnósticos de imagen) (radiografía de torax, TC)
PRUEBAS DE 2ª ETAPA •( Pruebas para medir la producción de Acs):- Cuantificación de tipos y subtipos de inmunoglobulinas séricas, mediante IDR, turbidimetría, nefelometría o ELISA. (Ej.: el déficit de IgM se relaciona con la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X). - Cuantificación de linfocitos B, por CF. • (Pruebas para medir la inmunidad mediada por LT):- Prueba de la hipersensibilidad cutánea retardada. Las pruebas negativas con algunos Ag pueden indicarnos algún tipo de inmunodeficiencia (ej.: SIDA).-Cuantificación de subpoblaciones linfoctitarias por CF, como LT, LTh, LTc y NK. •( Pruebas para medir la actividad de las células fagocíticas):-Reducción de nitroazul de tetrazoilo (NBT).-Medición de radicales libres del oxígeno (poco usada).-Ensayos de quimiotaxis (con la cámara de Boyden). • (Pruebas para medir la actividad del complemento):-Determinación de los niveles de C3 y C4, por IDR.-Determinación del CH50 .- Determinación del antígeno CD59 en eritrocitos, por CF
PRUEBAS DE 3ª ETAPA • (Pruebas para medir la función de los LB,) principal= la producción de Acs in vitro en respuesta a mitógenos y el wester blot (ej.: para evaluar expresión de la Btk).
•(Pruebas para medir la función de los LT,) principal= estudios de proliferación en respuesta a mitógenos, determinación de citoquinas en sobrenadante, expresión de moléculas coestimuladoras (CD40L o CD28) y el wester blot o la CF (ej.: para evaluar expresión de la ZAP-70 y JAK3, ambas alteradas en las IDCG). •( Pruebas para medir la función de las células fagocíticas).-Determinación de la expresión de las proteínas del complejo NADPH oxidasa, por western blot .-Evaluación de la capacidad fagocítica (por incorporación de micropartículas de látex o microorganismos marcados con colorantes fluorescente u observación por microscopia de fluorescencia o CFL) y de la actividad microbicida de los neutrófilos (por incubación de microorganismos con fagocitos y evaluar su actividad microbicida por recuento de las ufc formadas).

T.9

Las moléculas CMH:- Implicadas en la presentación de Ag al LT para el inicio de la respuesta adaptativa. • Linfocitos T colaboradores (LTh): Ag extracelulares unidos a MHC-II. • Linfocitos T citotóxicos (LTc): Ag intracelulares unidos a MHC-I.- Tienen un papel importante en el rechazo o aceptación de un injerto (al ser expresadas por las células, marcan la diferencia entre lo propio y lo extraño, y pueden inducir en el receptor de un trasplante una respuesta inmunitaria que conduce al rechazo del injerto).

las moléculas del CMH actúan como moléculas de identidad: CMH I: célula propia nucleada/ CMH II: células del SI.- Protegen a las células propias de la citotoxicidad NK.

CMH: «conjunto de genes cuyos productos (las moléculas que codifican) están implicados en la presentación de antígenos a los linfocitos y en la diferenciación de los propio y lo ajeno en el sistema inmunitario». 3 regiones:

Región I (genes de clase I): 6 loci, que codifican dos tipos de moléculas de clase I. -Moléculas clásicas: glucoproteínas expresadas en la superficie de casi todas las células nucleadas y las «marcan» como propias. -Moléculas no clásicas: expresadas en ciertos tipo de células. Con papeles muy específicos en la inmunidad pero aún poco estudiados.

Región II (genes de clase II): 4 loci, que codifican dos tipos de moléculas de clase II. -Moléculas clásicas: glucoproteínas expresadas sólo en las células presentadoras de Ag. -Moléculas no clásicas: intervienen en el correcto plegamiento de las cadenas de las moléculas de clase II.
Región III (genes de clase III): codifican un conjunto variado de moléculas, que no participan en la presentación de Ag, con diversas funciones inmunes, como componentes del complemento, citoquinas proinflamatorias y proteínas de estrés.
HERENCIA DEL HLA
-Haplotipo HLA: Alelos HLA que un individuo tiene en un cromosoma. -Herencia: Cada progenitor aporta en bloque el haplotipo correspondiente a un cromosoma. No es frecuente la recombinación entre los alelos. La herencia es:- Autosómica - Monofactorial - Codominante./Ninguno de los hijos será histocompatible con sus padres: En realidad, NO es así ya que hay algunos haplotipos que se encuentran con mayor frecuencia de la esperada (desequilibrio de ligamiento). Ej.: en las poblaciones caucásicas hay una mayor frecuencia del haplotipo HLA-A3 y HLA-B7.

Cada individuo tiene: - 2 alelos de los genes HLA-A, B y C.:1 de la madre y otro del padre- 4 alelos de los genes DP y DQ (2 de cada uno) - 2 ó 4 alelos de los genes DR:A veces se expresan 2 o 4, mitad de los padres. CPA tiene en total entre 12 y 14 moléculas del CMH

POLIMORFISMO HLA
Existe una gran variabilidad genética. Para su estudio, la European Bioinformatics Institute desarrolló la base de datos IMGT/HLA, que incluye más de 14.000 secuencias alélicas. Así, el número de combinaciones posibles es muy alto. Esto supone una ventaja evolutiva.
APLICACIONES DE LOS ESTUDIOS DE HISTOCOMPATIBILIDAD - Estudios de histocompatibilidad en trasplantes. - Estudios de paternidad o criminalística, mediante técnicas moleculares. - Estudios antropológicos para establecer relaciones entre poblaciones o grupos étnicos, x la diferente distribución de frecuencias haplotípicas en dets grupos de población. Esto permite construir árboles filogenéticos. - Estudios de asociación de alelos del CMH con enfermedades (RR), como los relacionados con una mayor susceptibilidad a padecer una enf. autoinmune.

Histocompatibilidad para trasplantes

Factores a tener en cuenta ante un trasplante (de órgano sólido o de precursores hematopoyéticos): -Injerto: Autoinjerto: NO rechazo/ Isoinjerto: NO rechazo/ Aloinjerto: se generarán aloAc frente aloAg (mayor rechazo cuantos más aloAg)/ Xenoinjerto (ej.: en odontología) - Compatibilidad: a mayor compatibilidad, mayor supervivencia del trasplante. Para su estudio se utilizan técnicas serológicas y técnicas moleculares. - Rechazo: x activación de los LT del receptor frente a los Ag de histocompatibilidad del donante, bien expresados por una célula presentadora del donante (alorreconocimiento directo, que provoca un rechazo agudo) o bien reconocidos por las células presentadoras del receptor (alorreconocimiento indirecto, que provoca un rechazo tardío). -Sensibilización de los pacientes candidatos a trasplantes: identificación y caracterización de anticuerpos anti HLA de clase I y II, responsables del rechazo hiperagudo.
Trasplante de médula ósea
El requerimiento de compatibilidad es del 100%, ya que los LT del donante podrían reconocer como extraños las moléculas del CMH de diferentes tejidos del receptor. En caso contrario, se produciría la EICH.
TÉCNICAS DE ESTUDIO DE HISTOCOMPATIBILIDAD

TÉCNICAS SEROLÓGICAS:• Técnica de microlinfocitotoxicidad: Realizada en placas de Terasaki (60 pocillos) Consiste en exponer linfocitos de la persona en estudio a un panel de antisueros debidamente caracterizados (donde están incluidos los diferentes tipos de HLA). Después se añade suero de conejo (complemento), que se unirá a inmunocomplejos formados y lisará las células. La lectura se puede hacer con colorantes vitales, fluorescentes o sin colorantes. Lectura en los pocillos de la placa de terasaki: Es conveniente usar controles negativos (linfocitos + complemento) y controles positivos (linfocitos conocidos + Ac específicos + complemento). La técnica tiene muchas limitaciones. muertas negras, vivas rojas, una reacción + no puede ser posible el trasplante.• Prueba cruzada o cross-match: Consiste en determinar la presencia de Ac específicos contra alelos HLA en suero de pacientes en lista de espera para trasplante. Son Ac preformados por un contacto previo. La prueba se puede realizar por la técnica de microlinfocitotoxicidad o por citometría de flujo.

TÉCNICAS MOLECULARES: Usadas para el tipaje HLA, especialmente de las HLA de clase II (ya que un antígeno simple detectado por pruebas serológicas puede constar de múltiples variantes). Son más específicas y sensibles que las técnicas serológicas (no pueden distinguir las variantes).
3 técnicas:
- PCR-SSO reversa (que usa cebadores específicos de locus y sondas de hibridación específicas de cada HLA-II inmovilizadas en una membrana de nailon). //

Extraer ADN de los linfocitos por ficoleo y ampliar con PCR (cebadores ADN- polimerasa y nucleótidos).

Los cebadores deben ser diseñados para que se unan a las partes del fragmento de interés. El cebador tiene la biotina, por tanto en los fragmentos ampliados (amplicones) habrá biotina.

Pasamos la muestra a una tira que tiene sondas específicas de HLA que queremos detectar si esa persona tiene ese HLA hibridará con la sonda, y como tiene biotina, añadimos estreptavidina con su enzima y su S para que reaccione y se forma un compuesto coloreado.Si hay biotina se produce la reación y lo vemos.Todo lo que no se haya unido se irá al lavarlo.
- PCR-SSP (que usa cebadores específicos de secuencia) - PCR-SBT