Inflamación y lesiones de la cavidad oral: tipos, diagnóstico y tratamiento

Inflamación: definición y conceptos básicos

Inflamación: es la respuesta de un organismo vivo ante una agresión causada por un agente extraño —físico, químico o biológico— en la que participan el sistema nervioso y el sistema inmune con el propósito de corregir el daño causado. Es la respuesta de un organismo vivo ante una agresión causada por un agente extraño —físico, químico o biológico— en la que participan el sistema nervioso y el sistema inmune con el propósito de corregir el daño causado.

Clasificación por extensión

• Local: una área pequeña de inflamación con límites bien definidos.
• Regional: varios puntos en un área con o sin separación de tejido sano.
• Difusa: si abarca en mayor o menor grado la totalidad de un órgano.

Clasificación por duración

• Aguda (1–3 días): hay cambios vasculares, congestión, edema y hemorragia.
• Subaguda (3–7 días): hay cambios vasculares, formación de exudado y presencia de leucocitos.
• Crónica (1–4 semanas): hay persistencia del agente agresor y evidencia de reparación incompleta.

Inflamación aguda

Inflamación aguda: es la respuesta protectora e inmediata del sistema inmunitario ante una lesión o infección; normalmente se resuelve en un corto período (horas a días) y ayuda a iniciar la curación del tejido.

Tipos de exudado e inflamación pulpar

Serosa: es una respuesta inflamatoria caracterizada por la acumulación de líquido seroso, transparente y pobre en proteínas que se filtra desde los capilares debido al aumento de su permeabilidad.

Pus: exudado inflamatorio. Macroscópicamente: la pulpa es de color rosado a rojo; hay hemorragia abundante; la sangre es de color rojo brillante. Radiográficamente: aumento del espacio periodontal.

Diagnóstico: edema leve, dolor leve y difuso; reacción de dolor al frío.
Tratamiento: biopulpectomía en dentición primaria; tratamiento de conductos en dentición permanente.

Fibrinosa: es una respuesta aguda o crónica caracterizada por el depósito de grandes cantidades de fibrina en el tejido inflamado, debido a un exudado rico en proteínas plasmáticas.

Diagnóstico: dolor más intenso, localizado; fibrina en el intersticio.
Tratamiento: biopulpectomía en dentición primaria; tratamiento de conductos en dentición permanente.

Purulenta: es una respuesta del cuerpo a una infección, generalmente bacteriana, caracterizada por la acumulación de pus —un líquido espeso que contiene neutrófilos, restos celulares y bacterias—.

Hay aumento de pus debido a los leucocitos que han llegado a resolver la inflamación. Diapédesis de leucocitos. En fase aguda, la porción radicular muestra congestión y trombosis. Si no se recupera la pulpa se forma un absceso en estado supurativo.

Hemorrágica: es una respuesta del tejido a una lesión que incluye inflamación y sangrado por la ruptura de pequeños vasos sanguíneos, a menudo causada por enzimas, toxinas o lesión directa.

Aunque no se clasifica como un tipo independiente de pulpitis en la mayoría de los textos modernos, suele considerarse una manifestación clínica o histológica de inflamación aguda intensa del tejido pulpar —usualmente en forma serofibrinosa o supurativa— acompañada de extravasación de eritrocitos por daño vascular.

Diagnóstico: sangrado abundante, rojo vivo, persistente; dolor espontáneo o provocado, carácter punzante, localizado.
Tratamiento: si la exposición es pequeña y la hemorragia puede controlarse fácilmente, puede realizarse:

• Recubrimiento pulpar directo con MTA, Biodentine o hidróxido de calcio.

Si la exposición es amplia y el sangrado no se controla, se realiza:

• Pulpotomía parcial o total (en dientes temporales o inmaduros).
• Endodoncia completa en dientes permanentes maduros.

Catarral o mucosa: inflamación de las membranas mucosas (p. ej., vías respiratorias, senos paranasales, laringe, bronquios) generalmente acompañada de aumento en la producción de moco y secreciones.

Ulcerada: solución de continuidad del epitelio que llega hasta el tejido conectivo subyacente.

Úlceras traumáticas

Traumática: es la lesión ulcerativa más común en la práctica clínica; es la respuesta de la mucosa a un agente injurioso identificable.

Trauma mecánico agudo:

• Mordedura accidental: la clásica úlcera en el borde lateral de la lengua o mucosa yugal.
• Aparatología ortodóntica: brackets, arcos, tubos.
• Alimentos duros: galletas, pan tostado, papas fritas.
• Cepillado dental traumático.

Trauma mecánico crónico:

• Prótesis mal adaptadas: bordes filosos o sobrecontorneados.
• Dientes cariados con bordes filosos.
• Hábitos parafuncionales: morderse las mejillas (morsicatio buccarum).

Trauma químico:

• Ácido acetilsalicílico (aspirina): pacientes que la colocan directamente sobre la encía para el dolor de muelas.

Trauma térmico:

• Alimentos o bebidas muy calientes (la conocida "quemadura por pizza").

Localización: mucosa yugal, borde lateral de la lengua y labio.
Forma: irregular, a veces adaptada a la forma del agente causal.
Tamaño: variable, generalmente de unos milímetros.
Base o fondo: color amarillento o amarillo-grisáceo (membrana fibrino-purulenta).
Bordes: bien definidos, a veces levemente elevados e hiperémicos (halo rojo).

Eliminación del agente causal: descartar, pulir, ajustar la prótesis, educar al paciente.

Manejo sintomático:

• Enjuagues con clorhexidina 0,12%: 2 veces al día por 7 días (reduce la carga bacteriana secundaria y facilita la cicatrización).
• Analgésicos tópicos: lidocaína en gel (uso puntual, no crónico) o enjuagues con difenhidramina.
• Protectores de mucosa: geles o pomadas con ácido hialurónico.

Seguimiento: la lesión debe mostrar signos de mejoría en 3–5 días y resolverse por completo en un máximo de 2 semanas.

Lesiones reactivas y proliferativas

Hiperplasia fibrosa: lesión benigna de origen inflamatorio-reactivo, caracterizada por proliferación excesiva de tejido conjuntivo fibroso en respuesta a irritación o trauma crónico de la mucosa bucal.

Granuloma piogenico (granuloma telangiectásico o hemangioma capilar lobular): lesión inflamatoria benigna de carácter reactivo, producida por una respuesta exagerada del tejido conjuntivo vascular frente a irritación local crónica, trauma o cambios hormonales.

Factores predisponentes:

• Traumatismos repetidos: cepillado, mordedura, irritación por prótesis o cálculo dental.
• Placa bacteriana o sarro.
• Cambios hormonales, especialmente en el embarazo (granuloma gravídico o "tumor del embarazo").
• Uso de ciertos fármacos: anticonvulsivantes, ciclosporina, bloqueadores del calcio.

Infecciones y condiciones específicas

ANUG (gingivitis ulceronecrosante aguda) —fase aguda: eliminación del dolor y control infeccioso:

• Irrigación suave con peróxido de hidrógeno diluido (1,5%) o clorhexidina al 0,12%.
• Analgésicos y antiinflamatorios.
• Antibióticos sistémicos: metronidazol 250–500 mg cada 8 h por 7 días. Alternativa: amoxicilina + metronidazol o clindamicina.

Fase subaguda (48–72 h después): profilaxis profesional cuidadosa (retiro de placa y cálculo). Educación sobre higiene oral y factores predisponentes. Fase de mantenimiento: reevaluación del estado periodontal; control del estrés y hábitos (tabaquismo); suplementos vitamínicos si hay deficiencia nutricional.

Actinomicosis: infección granulomatosa crónica y supurativa causada por bacterias anaerobias filamentosas del género Actinomyces, que forman abscesos, fístulas y gránulos de azufre ("sulfur granules").

Gingivoestomatitis herpética primaria (GHP): primera manifestación clínica de la infección por virus herpes simple tipo 1 (VHS-1) en la cavidad oral. Se caracteriza por estomatitis difusa, gingivitis severa y aparición de múltiples vesículas que se rompen formando úlceras.
Agente causal: virus herpes simple tipo 1.
Período de incubación: 2–12 días.
Pródromos (24–48 h): fiebre alta (38–40 °C), malestar general, cefalea, irritabilidad, anorexia por dolor al tragar.

Infecciones por VPH y lesiones virales

Papiloma oral: degeneración del epitelio bucal que se forma en lengua, labios o encía; proliferación exofítica verrugosa generalmente causada por el virus del papiloma humano (VPH).

VPH: grupo de más de 200 virus muy comunes que se transmiten por contacto sexual y de piel a piel. La mayoría de las infecciones son transitorias, pero algunos tipos pueden provocar verrugas genitales y ciertos cánceres (cuello uterino, ano, orofaringe, pene).

Papiloma escamoso: lesión benigna común en la cavidad oral, crecimiento indoloro en forma de coliflor con una base pequeña y sujeta; frecuente en lengua y paladar. Aspecto:

• Excrecencia pediculada, superficie en "coliflor".
• Color: rosado-mucoso.
• Tamaño: 0,3–1,0 cm.
• Usualmente único, crecimiento lento, asintomático.

Condiloma acuminado: una o varias verrugas con apariencia de coliflor en boca, labios, lengua o garganta. Transmisión por contacto sexual oral o autoinoculación.

• Múltiples lesiones en conglomerados.
• Base sésil más ancha.
• Superficie más fina, menos queratinizada.
• Localización preferente: labios, frenillos, comisuras.
• Asociación: actividad sexual oral.

Hiperplasia epitelial focal (enfermedad de Heck): afección benigna causada principalmente por los serotipos VPH-13 y VPH-32. Se caracteriza por múltiples pápulas asintomáticas, blandas y pequeñas (1–3 mm) en mucosa labial inferior, lengua y mejillas; superficie lisa, no verrugosa; más frecuente en niños y jóvenes con menor nivel socioeconómico.

Verruga vulgar: lesión benigna con proliferación epitelial similar a coliflor; más queratinizada, superficie blanquecina. Más común en labios y mucosa queratinizada; histología muestra mayor hiperqueratosis; puede autoinvolucionar.

Lesiones precancerosas y malignas

Leucoplasia verrugosa: forma agresiva y poco común de lesión precancerosa de la mucosa oral; placas blancas con superficie verrugosa que pueden ser multifocales.

• Múltiples placas blancas verrugosas.
• Comportamiento agresivo, alta tasa de transformación maligna.
• Resistente a tratamientos convencionales.
• Asociada a VPH de alto riesgo.

Carcinoma verrugoso: variante poco común de carcinoma escamoso de bajo grado y crecimiento lento, con apariencia verrugosa.

• Crecimiento exofítico, lento pero persistente.
• Base infiltrante, alta recurrencia local.
• Puede transformarse en carcinoma escamoso convencional.

Candidiasis pseudomembranosa: infección superficial por Candida albicans (≈90% de los casos) caracterizada por placas blancas o cremosas que pueden desprenderse dejando una superficie eritematosa y a veces dolorosa debajo. La pseudomembrana es una mezcla de hifas, células epiteliales, fibrina y detritus.

• Pseudomembranas blanquecinas, "como leche cortada".
• Base eritematosa que sangra al desprender.
• Localización: cualquier superficie mucosa.
• Síntomas: ardor, disgeusia, sensación de "algodón".

Tratamiento de candidiasis:

• Nistatina suspensión oral (100.000 U/mL): 4–6 mL enjuagar y mantener en boca 2–3 minutos, luego tragar o escupir, 4 veces al día por 7–14 días.
• Miconazol gel oral (20 mg/g): aplicar en la mucosa afectada 4 veces al día.
• Tratamiento sistémico (casos moderados o recurrentes): fluconazol 100–200 mg/día por vía oral durante 7–14 días. Alternativas: itraconazol o posaconazol.

Amebiasis oral: infección poco frecuente de la cavidad bucal por el protozoo Entamoeba histolytica, igual agente de la amebiasis intestinal. Se produce por autoinoculación desde una infección intestinal activa o por diseminación hematógena desde un foco intestinal o hepático. También puede presentarse en condiciones de mala higiene bucal, desnutrición o inmunosupresión (VIH, cáncer, diabetes, etc.).

Aftas (estomatitis aftosa recurrente)

Estomatitis aftosa recurrente: enfermedad inflamatoria crónica que causa úlceras dolorosas, redondeadas u ovaladas con halo eritematoso y fondo blanquecino-amarillento, recurrentes en la boca.

Factores contribuyentes:

• Factores inmunológicos: respuesta inmunitaria alterada.
• Factores genéticos: antecedentes en 30–40%.
• Estrés emocional.
• Traumas locales.
• Deficiencias nutricionales: hierro, ácido fólico, vitamina B12.
• Factores hormonales: cambios menstruales.
• Alergias.
• Enfermedades sistémicas: enfermedad celiaca, enfermedad de Crohn, VIH.

Tipos:

• Aftas menores: diámetro <1 cm; número 1–5 por episodio; localización en mucosa no queratinizada; curación en 7–14 días sin cicatriz.
• Aftas mayores: diámetro >1 cm; mayor profundidad y bordes elevados; curación en 2–6 semanas con cicatriz; impacto severo en calidad de vida.
• Aftas herpetiformes: múltiples (10–100 úlceras de 1–3 mm) que pueden coalecer formando grandes úlceras; curación en 7–30 días.

Labio: anatomía y alteraciones

Labio:

• Zona cutánea: cubierta por epidermis queratinizada con folículos pilosos y glándulas sebáceas.
• Borde bermellón: zona de transición, sin glándulas sudoríparas ni sebáceas, altamente vascularizada.
• Mucosa labial: epitelio plano estratificado no queratinizado con glándulas salivales menores.

Macro y microstomía

Macrostomía: ensanchamiento de la apertura bucal por lateralización de la comisura bucal. Es una malformación congénita caracterizada por ampliación transversal de la abertura bucal más allá de los límites normales de las comisuras labiales.

Asociada a síndromes como:

• Síndrome de Treacher-Collins (disostosis mandibulofacial).
• Síndrome de Goldenhar (displasia óculo-aurículo-vertebral).
• Microsomía hemifacial.

Microstomía: reducción del diámetro de la abertura bucal por fusión excesiva de procesos maxilares y mandibulares durante la 4.ª a 8.ª semana del desarrollo embrionario, restringiendo la extensión normal de la comisura labial. Causas congénitas: fallo en la segmentación de los arcos branquiales. Asociada a síndromes craneofaciales (Freeman-Sheldon, Pierre Robin, Hallermann-Streiff, Nager).

Fisuras (labio y paladar)

Las fisuras se clasifican de acuerdo con las estructuras comprometidas: labio, encía, paladar óseo, velo. Pueden ser uni o bilaterales, completas o incompletas, simétricas o asimétricas. La clasificación de Kernahan es de uso difundido por su simplicidad.

Tratamiento:

• Queiloplastia (cirugía correctiva) entre los 3 y 6 meses de edad.
• Cirugía del paladar a los 9–14 meses para prevenir problemas de lenguaje.
• Cirugías secundarias: cierre de encía, etc.
• Terapias del habla.
• Evaluación auditiva.
• Ortodoncia y cirugía plástica según necesidad.

Manejo interdisciplinario: cirujano maxilofacial, ortodoncista, fonoaudiólogo, psicólogo.

Lesiones y anatomía lingual

Geográfica (lengua geográfica): afección benigna con parches rojos lisos y bordes blanquecinos o amarillentos en la superficie de la lengua, creando un patrón similar a un mapa. Bordes policíclicos; cambios diarios y semanales; generalmente asintomática, aunque puede haber ardor por irritantes. Ausencia de papilas filiformes en las zonas afectadas; hiperparaqueratosis periférica; microabscesos de Munro (neutrófilos en estrato córneo); patrón psoriasiforme.

Lengua fisurada: formación de surcos en la superficie de la lengua; pueden superar 6 mm de profundidad. Pueden retener restos alimenticios, provocar halitosis. Asociada con síndrome de Melkersson-Rosenthal (macroglosia, parálisis facial, lengua fisurada) y con síndrome de Down.

Varicosidades linguales: venas dilatadas y tortuosas debajo de la lengua, más comunes con la edad; benignas. Se distinguen de malformaciones venosas, hemangiomas cavernosos y angiomas seniles.

Glositis atrófica: inflamación de la lengua por pérdida de papilas. Etiología: deficiencias nutricionales (hierro, vitamina B12, folatos), anemia perniciosa, enfermedad celíaca, atrofia gástrica.

Lengua en lámina o depapilada: ardor, glosodinia, enrojecimiento difuso.

Candidiasis lingual: infección por Candida albicans. Factores predisponentes: xerostomía, diabetes mellitus, inmunosupresión, uso de prótesis.

Granuloma eosinofílico: lesión benigna y poco común en la lengua, habitualmente en la zona ventral, como una úlcera solitaria y dolorosa con bordes bien definidos. La úlcera eosinofílica es profunda, dolorosa y de larga duración; localización frecuentes en borde lateral.

Lesiones benignas y tumorales

Papiloma escamoso: lesión benigna común; suele medir <1 cm; superficie en forma de coliflor; común en punta de la lengua.

Fibroma traumático: lesión benigna común por traumatismo crónico (mordeduras, prótesis mal adaptadas). Tejido fibroso denso con epitelio hiperqueratósico suprayacente.

Neuroma traumático: proliferación benigna de tejido nervioso tras traumatismo o lesión (cirugía, extracción dental). Dolor a la palpación; nódulos pequeños en punta o bordes laterales de la lengua.

Lesiones potencialmente malignas

Leucoplasia lingual: mancha o placa blanca que no se desprende al raspar; signo de trastorno oral potencialmente maligno. Localización habitual: bordes laterales y cara ventral de la lengua. Puede presentar induración, eritroplasia asociada, cambios progresivos, superficie verrugosa.

Grados de atipia epitelial:

• Leve: atipia basal mínima.
• Moderada: extensión hacia la mitad del epitelio.
• Severa: afecta más de 2/3 del espesor.
• Carcinoma in situ: atipia en todo el espesor.

Eritroplasia: mancha roja bien definida, superficie aterciopelada, no responde a antifúngicos. Se realizan biopsias; en 85–90% muestran displasia severa o carcinoma.

Liquen plano erosivo: variante del liquen plano que causa llagas crónicas y dolorosas en piel y mucosas (incluyendo boca). Placas blanquecinas reticulares y áreas erosivas dolorosas; afecta con frecuencia la parte posterior del dorso lingual.

Tumores malignos

Carcinoma escamoso: cáncer originado en células escamosas del epitelio. Tumor maligno que predomina entre 40–70 años, más frecuente en varones; relacionado con tabaco y alcohol.

Signos clínicos: úlcera que no cicatriza, induraciones, dolor referido al oído, sialorrea, trismo.

Carcinoma verrugoso: tipo de carcinoma escamoso bien diferenciado, de crecimiento lento y baja probabilidad de metastatizar. Suele presentarse en fumadores crónicos con superficie papilar ampliada, mínima atipia, hiperparaqueratosis y arquitectura verrugosa.

Otros hallazgos y condiciones

Ránula: tipo de mucocele localizado en el piso de la boca, asociado a glándula sublingual.

Úlcera por trauma, sialolitiasis: formación de cálculos en los conductos de las glándulas salivales mayores.

Amígdalas

Las amígdalas (tonsilas) son masas de tejido linfoide situadas en la faringe que constituyen el anillo de Waldeyer. Hay varias:

• A. palatina: situadas a ambos lados del itsmo de las fauces en la entrada de la orofaringe, entre los pilares del velo del paladar.
• A. faríngea (adenoides): también llamada amígdala de Luschka (ubicación en la nasofaringe es la amígdala faríngea).
• A. tubárica y A. lingual: llamadas también amígdala de Gerlach (ubicaciones variables).

PUNA: cráter interproximal con denudación de hueso interdental; dolor; secuestro de hueso interproximal; pérdida de inserción.

Noma: es un tipo de gangrena que destruye las membranas mucosas de la boca y otros tejidos; condición devastadora asociada con malnutrición e inmunosupresión.