Infecciones del Tracto Urinario: Abordaje Completo y Opciones Terapéuticas

Infección del Tracto Urinario (ITU): Clasificación, Diagnóstico y Tratamiento

Clasificación de la ITU

ITU No Complicada

Se refiere a la infección del tracto urinario en mujeres sin alteraciones estructurales del tracto urinario y con vaciamiento vesical normal. Incluye cistitis, ITU recurrente y pielonefritis aguda (PNA).

ITU Complicada

Se diagnostica en casos de ITU en hombres, presencia de urolitiasis, diabetes mellitus (DM), inmunosupresión, embarazo, cuadro clínico de más de 7 días de evolución, edad avanzada, uso reciente de sonda vesical o fracaso terapéutico.

Etiología de la ITU (Ambulatoria vs. Hospitalaria)

La prevalencia de los agentes etiológicos varía según el entorno:

• E. coli: 89% en casos ambulatorios, 52% en hospitalarios (bacilo Gram negativo).
• Proteus mirabilis: 3.2% en ambulatorios, 12.7% en hospitalarios (bacilo Gram negativo).
• Klebsiella pneumoniae: 2.4% en ambulatorios, 9.3% en hospitalarios (bacilo Gram negativo).
• Enterococcus spp.: 2% en ambulatorios, 7.3% en hospitalarios (coco Gram positivo).
• Pseudomonas aeruginosa: 0.4% en ambulatorios, 6% en hospitalarios (bacilo Gram negativo).
• Enterobacter aerogenes: 0.8% en ambulatorios, 4% en hospitalarios.
• Proteus spp.: 0.4% en ambulatorios, 3.3% en hospitalarios.
• Serratia marcescens: 0% en ambulatorios, 3.3% en hospitalarios.
• Staphylococcus spp.: 1.6% en ambulatorios, 1.4% en hospitalarios.

* bG- = bacilo Gram negativo; ccG+ = coco Gram positivo.

Cuadro Clínico de la ITU

Cistitis

Se caracteriza por disuria (dolor al orinar), polaquiuria (aumento de la frecuencia miccional), urgencia miccional y dolor suprapúbico. Generalmente, no presenta respuesta inflamatoria sistémica.

Pielonefritis Aguda (PNA)

Combina los síntomas de cistitis con dolor lumbar, taquicardia, fiebre, escalofríos y, en ocasiones, vómitos y náuseas. Se asocia con una respuesta inflamatoria sistémica.

Prostatitis

Presenta molestias urinarias, dolor suprapúbico, perineal o sacro, fiebre y retención urinaria. Al tacto rectal, la próstata se percibe caliente y muy sensible.

Diagnóstico General de ITU

El diagnóstico se establece con un urocultivo que revele >100.000 UFC/ml (unidades formadoras de colonias por mililitro de orina).

Diagnósticos Diferenciales de ITU

• Bacteriuria Asintomática: Urocultivo positivo sin síntomas ni piuria.
• Vulvovaginitis, Uretritis y Cuerpo Extraño Vaginal: Pueden causar síntomas irritativos y, en ocasiones, bacteriuria.
• Urolitiasis: Síntomas irritativos sin fiebre, habitualmente con piuria y hematuria, pero sin bacteriuria (urocultivo negativo).
• Apendicitis Aguda, Enfermedad de Kawasaki y Amigdalitis Pultácea: Pueden presentarse con dolor abdominal, fiebre y piuria.
• Disfunción Miccional o Defecatoria: Síntomas irritativos con estudio de orina normal.
• Otras Causas de Fiebre sin Foco: Examen de orina y urocultivo negativos.

Cistitis: Diagnóstico y Manejo

Diagnóstico de Cistitis

• Sedimento de Orina: Piuria (>10 leucocitos/mm³ en orina no centrifugada o >5 en orina centrifugada).
• Urocultivo: >100 UFC/ml en presencia de síndrome miccional. No se recomienda de rutina en cistitis extrahospitalarias no complicadas con buena respuesta al tratamiento. Realizar solo en sospecha de ITU complicada, síntomas atípicos, refractariedad, o recurrencia antes de un mes.

Diagnósticos Diferenciales de Cistitis

• Vaginitis
• Uretritis
• Irritación
• Pielonefritis

Tratamiento de Cistitis

Terapia de Tres Días (Opciones)

• Ciprofloxacino 250 mg cada 12 horas por 3 días.
• Cefadroxilo 500 mg cada 12 horas por 3 días.
• Norfloxacino 400 mg cada 12 horas por 3 días.
• Levofloxacino 500 mg/día por 3 días.

Tratamiento en Embarazadas

• Nitrofurantoína 100 mg cada 12 horas por 5 días.
• Cefradina 500 mg cada 6-8 horas.

Nota: Si no hay respuesta a las 48 horas, realizar urocultivo.

Complicaciones de la Cistitis

• Pielonefritis Aguda (PNA)
• Absceso perirrenal
• Absceso renal
• Pielonefritis

Pielonefritis Aguda (PNA) o ITU Alta

Exámenes Complementarios en PNA

• Urocultivo: Positivo en el 95% de los casos, con >100.000 UFC/ml.
• Hemograma: Puede mostrar leucocitosis.
• PCR (Proteína C Reactiva): Elevada, indicando inflamación.

Manejo de PNA

Si no hay respuesta entre 48 y 72 horas, se debe reevaluar el tratamiento y solicitar una ecografía abdominal o una tomografía axial computarizada (TAC) con contraste. Los hallazgos pueden incluir nefrolitiasis, infección enfisematosa, hemorragia, obstrucción o abscesos.

Tratamiento de PNA

Tratamiento Inicial (Ambulatorio)

Se inicia con quinolonas por vía oral (excepto moxifloxacino), cefalosporinas de tercera generación o aminoglucósidos por vía intravenosa.

• Ciprofloxacino: 500 mg cada 12 horas por 7 días por vía oral (en casos no complicados).
• Otros:
  • Norfloxacino 400 mg cada 12 horas por 10 días.
  • Ofloxacino 200 mg cada 12 horas.
  • Levofloxacino 750 mg/día por 7 días por vía oral.
  • Amoxicilina/Ácido Clavulánico 500/125 mg cada 8 horas por 10 días.
  • Cefuroxima 500 mg cada 12 horas por 10 días.
  • Aminoglucósido (ej. Gentamicina 240 mg cada 24 horas intramuscular, o Cefonicid 1g cada 24 horas por 2-3 días, para luego pasar a vía oral).

Tratamiento Parenteral Empírico (Hospitalización)

• Ceftriaxona 1 gr cada 12 horas por vía intravenosa.
• Gentamicina 5 mg/kg/día por vía intravenosa.
• Ciprofloxacino 200 mg cada 12 horas por vía intravenosa.

Importante: En PNA complicada, el tratamiento debe ser guiado por la sensibilidad del germen y durar entre 14 a 21 días.