Infecciones del Sistema Nervioso Central: Meningitis, Encefalitis y Abscesos

Infecciones del Sistema Nervioso Central

Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) son un grupo de enfermedades que afectan al cerebro y la médula espinal. Entre las más comunes se encuentran la meningitis, la encefalitis y los abscesos cerebrales.

Meningitis

La meningitis es la inflamación de las membranas que rodean al cerebro y la médula espinal, conocidas como meninges.

Clasificación de la Meningitis

1. De acuerdo con su evolución:

• Aguda: De aparición súbita, atribuida a un agente etiológico único y cuya duración es menor de 4 semanas.
• Subaguda: Intermedia entre aguda y crónica.
• Crónica: Evolución mayor a cuatro semanas.

2. De acuerdo a su etiología:

• Infecciosa:
  • Bacteriana o séptica.
  • No bacteriana o aséptica: viral, fúngica, parasitaria.
• No infecciosa: tóxica, enfermedades sistémicas, tumores.

Fisiopatología de la Meningitis

• Hematógena: Secundario a una bacteriemia.
• Continuidad: Formación de una fístula de LCR consecuencia de una mastoiditis, o posterior a un trauma.
• Inoculación directa: En casos de politrauma, con trauma craneoencefálico, con disrupción de la cortical ósea o posterior a procedimientos neuroquirúrgicos, por exposición e contagio directo.
• Neuronal: Ruta utilizada por el virus del herpes simple, o el virus de la rabia entre otros; los patógenos ascienden a nivel axonal.

Síntomas de la Meningitis

La triada clásica conformada por náusea, vómitos y rigidez nucal. Otros síntomas incluyen:

• Fiebre (77%)
• Cefalea (87%)
• Rigidez nucal (31%)
• Alteración del estado mental (69%)
• Adinamia, hiporexia (35%)
• Focalizaciones neurológicas (30%): alteración del campo visual, hemiparesia, afasia, parálisis de par craneal.
• Convulsiones (5%)
• Shock

Signos Clásicos de la Meningitis

• Rigidez de nuca: Dolor e imposibilidad de flexionar el cuello hasta que la barbilla choque con el esternón.
• Signo de Kerning: En decúbito supino y en flexión de 90° de la cadera y rodilla, dolor al intentar extender la rodilla completamente.
• Signo de Brudzinski: En decúbito supino al flexionar el cuello, flexiona inconscientemente las rodillas.

Mecanismo de Transmisión de la Meningitis

• Transmisión respiratoria a través de gotitas.
• Colonización nasofaríngea.

Patógenos Comunes en la Meningitis según la Edad

Diagnóstico de la Meningitis

El diagnóstico se realiza mediante el estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) y hemocultivos. La punción lumbar se realiza entre L3 y L4, o L4 y L5.

Meningitis Bacteriana

Es una forma muy grave de meningitis y puede ser mortal. La muerte puede ocurrir en tan solo unas pocas horas. Aunque la mayoría de las personas con meningitis bacteriana se recupera, la infección puede tener como consecuencia discapacidades permanentes tales como daño cerebral, pérdida auditiva y discapacidades de aprendizaje.

Causas de Meningitis Bacteriana según la Edad

Meningitis por Streptococcus agalactiae

Transmisión neonatal: En útero por vía ascendente o durante el parto.

Factores de riesgo en neonatos: Prematuridad, rotura prematura de membranas, parto prolongado.

Manifestaciones Clínicas de la Meningitis por Streptococcus agalactiae

• Enfermedad neonatal:
  • Precoz: Durante la primera semana de vida, caracterizada por bacteriemia, neumonía o meningitis.
  • Tardía: Desarrollo entre 1 semana y 3 meses de vida, predominio de bacteriemia con meningitis.
• Infecciones en mujeres embarazadas y puérperas: Endometritis post parto, infección de herida operatoria, ITU.
• Infecciones en adultos con patología de base: Piel y tejidos blandos, osteoarticulares, bacteriemia.

Meningitis por Listeria monocytogenes

Enfermedad asociada al consumo de carnes, pescados, lácteos, vegetales crudos, especialmente repollo.

Otras transmisiones: Transplacentaria o canal del parto. Infecciones cruzadas en unidades de neonatos.

Factores de riesgo: Deficiencias en inmunidad celular, embarazo, edades extremas.

Manifestaciones Clínicas de la Meningitis por Listeria monocytogenes

• Enfermedad neonatal:
  • Precoz: Adquirida en útero por vía transplacentaria, puede ocasionar aborto, mortinato o parto prematuro, granulomatosis infantiséptica.
  • Tardía: 2-3 semanas post nacimiento, generalmente, meningitis o meningoencefalitis con septicemia.
• Enfermedad en adultos: La mayoría de las infecciones son asintomáticas o con manifestaciones leves (respiratorias o digestivas). Meningitis, especialmente en trasplantados, cáncer, mujeres embarazadas.

Meningitis Meningocócica

Agente causal: Neisseria meningitidis. Transmisión por gotas respiratorias.

Grupos de edades más afectados:

• A y B: Menores de 1 año.
• B: Menores de 5 años.
• C: 14 – 19 años, adolescentes y adultos jóvenes.
• W135: Cualquier edad.

Factores de riesgo: Deficiencia en factores del complemento.

Manifestaciones Clínicas de la Meningitis Meningocócica

• Neumonía: Forma más leve. Caracterizada por bronconeumonía en individuos con enfermedad pulmonar de base.
• Meningitis con o sin meningococcemia: Elevada tasa de mortalidad si no se administra tratamiento precoz.
• Meningococemia: Caracterizada por trombosis de pequeños vasos sanguíneos y afectación multiorgánica. Formación de lesiones hemorrágicas de mayor tamaño.

Meningitis Viral

Es la forma más común de meningitis. Grave, pero raramente en inmunocompetentes. La mayoría de los casos son causados por Enterovirus (Coxsackie B y Echovirus).

Virus Causantes de Meningitis Viral

Encefalitis

La encefalitis es la irritación e inflamación del cerebro, casi siempre debido a infecciones. Es poco común. Se presenta casi siempre en el primer año de vida y disminuye con la edad. Las personas muy jóvenes y los adultos mayores son más propensos a presentar un caso grave. La causa más frecuente de la encefalitis es una infección viral.

Encefalitis Herpética

• Varicela-zóster
• Herpes simplex tipo 1: Curso agudo, fiebre, alteraciones neurológicas focales, disminución del nivel de conciencia.

Absceso Cerebral Piógeno

Un absceso cerebral piógeno es un foco de supuración localizada en el parénquima cerebral. Son más comunes en las primeras dos décadas de la vida. Está asociado a sinusitis, infecciones del oído medio y cardiopatías congénitas.

Causas de Absceso Cerebral Piógeno

• Inmunocomprometidos:
  • Bacteriano: Nocardia asteroides
  • Fúngico: Aspergillus, Candida
  • Parasitario: Toxoplasma
• Otogénicos: Mixtos, bacterias anaerobias y aerobias.
• Sinusitis: Microorganismos de los senos paranasales, mixtos.
• Cardiopatía congénita: Bacteriano: Streptococcus, Haemophilus
• Trauma: Bacteriano: Staphylococcus aureus, S. epidermidis.

Cuadro Clínico del Absceso Cerebral Piógeno

Lesión cerebral que ocupa espacio sin otros signos de infección sistémica. Síntomas presentes por menos de 2 semanas.

• Cefalea severamente progresiva 70-90%.
• Nivel de conciencia alterado, confusión 50%.
• Fiebre 50%.
• Convulsiones 30-50%.
• Rigidez nucal 25%.
• Papiledema 25%.

Absceso Cerebral Metastásico

Origen:

• Infección en la piel.
• Infección pulmonar: bronquiectasia, empiema, absceso, neumonía.
• Sepsis.
• Endocarditis.
• Osteomielitis.
• Abscesos dentales o amigdalinos.

Sepsis o Bacteriemia

La sepsis o bacteriemia es la invasión de la sangre por microorganismos. La invasión de la sangre ocurre por:

• Drenaje de microorganismos desde un foco primario de infección (vasos linfáticos hasta la sangre).
• Entrada directa al torrente sanguíneo (vía agujas, catéter u otro dispositivo).

Clasificación de la Bacteriemia

• Transitoria: Luego de manipulación de algún tejido infectado, procedimiento quirúrgico.
• Intermitente: Cuando aparece y desaparece el mismo microorganismo (abscesos intraabdominales y neumonías).
• Continua: Asociadas a endocarditis infecciosa u otras infecciones vasculares.

Son causadas por un único microorganismo y rara vez son polimicrobianas.

Microorganismos Comunes en la Bacteriemia

• Gram positivos: Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativa, Enterococcus spp., Streptococcus spp. y raramente Listeria spp., entre otros.
• Gram negativos: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa y Neisseria meningitidis.
• Hongos: Candida spp., Cryptococcus neoformans

Tipos de Muestras para el Diagnóstico de Bacteriemia

• Hemocultivos:
  • El número de muestras no debe ser menor a 2 (en 24 horas).
  • Recolectada por punción venosa.
  • Transportar antes de 2 horas.
  • Tomar en paciente febril o afebril (inicio de la fiebre), en lo posible sin tratamiento antibiótico.

Infecciones Asociadas a Catéter

La mayoría están asociadas a catéter venoso central (CVC). Se clasifican en:

• Cualitativo: Cualquier crecimiento es positivo. Sin recuento.
• Semicuantitativo: Se siembra una fracción de la muestra. Permite recuento de colonias en un rango limitado.
• Cuantitativo: Se realizan diluciones seriadas de la muestra previo a su siembra. Permite recuento más preciso.