Incontinencia Urinaria Femenina: Tipos, Diagnóstico y Tratamiento

Incontinencia Urinaria Femenina (IUF)

Es la pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrada que constituye un problema social y/o higiénico.

Tipos de Incontinencia Urinaria

Uretrales

• Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE): Pérdida de orina al toser, reír, estornudar o realizar esfuerzos.
• Incontinencia Urinaria de Urgencia (IUU): Pérdida de orina precedida de una necesidad urgente de orinar.
• Incontinencia Urinaria Mixta: Combinación de IUE e IUU.
• Incontinencia Urinaria por Rebosamiento: Pérdida de orina debido a una vejiga sobredistendida que no se vacía completamente.

Extrauretrales

• Fístula vesico-vaginal o uretro-vaginal.

Malformaciones Congénitas

• Uréter ectópico.
• Extrofia vesical.

Factores de Riesgo

• Multiparidad, distocias, fetos grandes.
• Infecciones urinarias.
• Edad: + 40 años.
• Hipoestrogenismo.
• Enfermedades neurológicas.
• Diabetes Mellitus.
• Obesidad.
• Lesiones neuromusculares por esfuerzos crónicos: Estreñimiento, procesos bronquiales crónicos (asma), levantar peso, hernia discal lumbar.
• Sexo: 2 veces más frecuente en mujeres.
• Mayor prevalencia en mujeres afroamericanas que en blancas.
• Otros: Tumor pélvico, caquexia.

Frecuencia

• Femenino: 5%.
• Primigrávidas: 53%.
• Multigrávidas: 85%.
• Postparto: 9%.
• Grupo de 45-60 años: 50%.
• Mujeres + 70 años: 40%.
• Distopias: 20%.

No existen datos estadísticos adecuados. Presente entre el 30 y el 50% de las mujeres. Varía según el tipo de incontinencia. Asociado con otras patologías: Prolapsos, infección urinaria, neuropatías.

Incidencia de Tipos en Mujeres

• IUE: 50% (predomina en mujeres jóvenes y fértiles).
• IUU: 20% (predomina en mujeres postmenopáusicas).
• I.U. Mixta: 30%.

Continencia

• 12 cm de agua de presión intravesical en reposo.
• Al final del llenado, no más de 25 cm de agua.
• Primer deseo miccional se presenta con un volumen de 150-250 ml.
• Capacidad vesical: 400-600 ml.
• Ideal es no tener residuo o < 50 ml de orina residual postmiccional (RPM).
• Más de 50 ml de RPM es elevado y condiciona irritación e infección urinaria.

Fisiología del Ciclo Miccional

Llenado Vesical (Simpático)

• Nervios: T10-L2.
• Nervio hipogástrico: Relaja el músculo detrusor y permite el llenado.
• Pared vesical: 70% de fibras elásticas y 30% de colágenas.
• Control neurológico (mecanismo de cierre competente): Mantiene la presión uretral mayor que la vesical para asegurar la continencia.
• La eficacia depende del cuello vesical (receptores alfa-1), uretral (esfínter estriado y liso de la uretra) y de soporte (porción pubovisceral del músculo elevador del ano).
• Contracción de la uretra por el sistema simpático a través de los nervios hipogástricos y receptores alfa-adrenérgicos, localizados en el trígono, cuello vesical y uretra posterior.
• Receptores beta-2 a nivel del fondo de la vejiga.

Evacuación Vesical (Parasimpático)

• Nervios: S2-S4.
• Nervio pélvico: Muscarínico.
• Relajación del músculo uretral y del suelo pélvico.
• Contracción mantenida del detrusor (receptores muscarínicos en el fondo vesical).
• Vaciamiento vesical: Embudización del cuello vesical y acortamiento de la uretra.
• Inversión del gradiente de presión (por caída de la presión uretral y aumento de la presión intravesical).
• Predominio parasimpático e inhibición del simpático.
• La acción colinérgica provoca la contracción del detrusor, y la inhibición del estímulo adrenérgico, la apertura del cuello vesical y la uretra.

Sistema Nervioso Somático

• Nervios: Pudendo.
• Neurotransmisor: Acetilcolina (nicotínico).
• Control voluntario del músculo estriado (esfínter uretral externo).
• Control voluntario mediado por fibras colinérgicas.
• Se controla a voluntad el nivel del esfínter externo de la uretra y los músculos del piso pélvico por los receptores nicotínicos.

Receptores Adrenérgicos

• Alfa (α): Cuello vesical. Distribución en el trígono y músculo uretral.
• Beta (β): Relajación del músculo detrusor en la fase de llenado.

Receptores Colinérgicos

• Muscarínicos: Cuerpo vesical, músculo liso (detrusor), tejido glandular. M1-M5 (predominio de M2 y M3).
• Nicotínicos (N): Músculo estriado (esfínter uretral externo, músculos del piso pélvico). Cuello y trígono vesical.

Diagnóstico

Anamnesis

• Descripción detallada de la pérdida de orina.
• Descartar infecciones del tracto urinario.

Examen Físico

• Examen pélvico bimanual.
• Tacto rectal.
• Explorar la salud mental (incontinencia funcional).
• Examen neurológico: Respuesta normal indica integridad sensorial y motora de S2-S4. Reflejo sacro o bulbocavernoso: al estimular el clítoris, hay contracción.
• Examen del reflejo de contracción anal: Al estimular la piel de los labios mayores, se produce una contracción ipsilateral, lo que significa que la vía aferente y eferente están intactas.

Exámenes Auxiliares

• Urocultivo.
• Test de Boney: Prueba de la elevación del cuello vesical. Si no hay pérdida, el test es positivo. Sirve también para evaluar si la paciente respondería a una cirugía.
• Maniobra de Valsalva: Hacer pujar a la paciente. Si pierde orina, la maniobra es positiva.
• Q-tip test o test del hisopo: Observar la angulación uretral (>30° es anormal - hipermovilidad uretral positiva). Permite evaluar la movilidad uretral. Se manifiesta con uretrocele.
• Uretrocistoscopía: Descartar patología uretral y vesical por visión directa de la superficie. Se realiza para descartar pólipos u otra patología asociada. Manejo por el urólogo.
• Pruebas urodinámicas: Sirven para evaluar la incontinencia urinaria. La cistometría multicanal (más utilizada y de mayor ayuda para la I.U., ya que permite ver el grado de esfuerzo o si hay urgencia) o la urodinamia (más invasiva) demuestran la presencia o no de contracciones del músculo detrusor.
• Cistometría multicanal: Valorar la presión intravesical en relación con el volumen vesical. Normal en la IUE. Anormal en la inestabilidad del músculo detrusor (IUU): Aparición de contracciones involuntarias durante el llenado, con presión intravesical mayor de 15 cm de agua, capacidad vesical disminuida (normal 400-600 ml), orina residual aumentada (>50 ml).

Diagnóstico Diferencial

• Neuropatías de vejiga: Esclerosis múltiple, neuritis diabética.
• Incontinencia por agentes farmacológicos: Diuréticos, alcohol, café, té, parasimpaticomiméticos, bloqueadores alfa-adrenérgicos (relajan el trígono vesical), antidepresivos, antipsicóticos, sedantes e hipnóticos.

Fármacos que Empeoran la Incontinencia Urinaria

• Colinérgicos: Betanecol, carbacol.
• Anticolinesterásicos.
• Prostaglandinas: E2 y F2 alfa.

Fármacos para la Resistencia Uretral

• Antagonistas alfa-adrenérgicos como prazosín (en la hiperplasia prostática benigna), mallas, fenoxibenzamina, fentolamina.

Fármacos Relajantes Musculares

• Baclofeno.
• Dantroleno.
• Diazepam.

Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE)

Es la pérdida de orina por la uretra de forma involuntaria ante un aumento súbito de la presión intraabdominal al toser, pujar o reír, en ausencia de actividad del músculo detrusor.

Sinónimos: Incontinencia de estrés, incontinencia anatómica o genuina.

Factores Importantes en la IUE

• Hipermovilidad uretral: Alteración del piso pélvico o enfermedades neurológicas que lo dañen, cuello vesical o uretra (se evalúa indirectamente mediante el test del hisopo o la maniobra de Valsalva; se observará uretrocele).
• Defecto de cierre de la uretra (esfínter uretral externo): Puede deberse a pólipos.

Ligamentos Involucrados en la IUE

Defecto anterior: Fascia vesicovaginal o pubocervical.

1. Ligamento pubouretral: Más vertical (la técnica TVT funciona mejor en este caso).
2. Ligamento uretropélvico: Más transversal (la técnica TOT funciona mejor en este caso).

Objetivo: Levantar la zona suburetral.

Grados de IUE (Mejor Evaluación con Urodinamia)

• Leve: Pérdida ante grandes esfuerzos o esfuerzos bruscos o intensos, como pujar o toser. Nunca mientras duerme. Tratamiento no quirúrgico: Ejercicios de Kegel, estrogenoterapia en la perimenopausia, estimulación eléctrica del piso pélvico. Cirugía cuando falla el tratamiento médico.
• Moderada: Pérdida ante medianos esfuerzos, como caminar, cambiar de posición, sentarse en la cama o incorporarse desde la posición sentada.
• Severa: Pérdida permanente ante pequeños esfuerzos o incluso en reposo (grado IV).

Si el test de Boney es positivo (escapa orina), la paciente necesita tratamiento quirúrgico. La IUE es más frecuente en mujeres jóvenes. La urodinamia corrobora los grados de IUE. La presión de pérdida con Valsalva (VLPP) nos la da la urodinamia.

Clasificación de la IUE según la Urodinamia

• Grado 0: La paciente refiere incontinencia, pero no se produce durante el examen clínico ni en el estudio urodinámico.
• Grado 1 (Grandes Esfuerzos, Tipo I): VLPP > 90 cmH2O.
• Grado 2 (Medianos Esfuerzos, Tipo II): VLPP 60-90 cmH2O. Tratamiento quirúrgico en grados 1 y 2: Sling suburetral o TOT (más usado), TVT, Burch.
• Grado 3 (Pequeños Esfuerzos, Tipo III): VLPP < 60 cmH2O. Tratamiento quirúrgico en grado 3: Sling pubouretral o TVT, sling reajustable, TOT.
• Grado 4 (Incontinencia Permanente, Tipo IV): VLPP < 20 cmH2O. El tratamiento quirúrgico con TOT o TVT no soluciona el problema. Se requiere reconstrucción anatómica de la uretra y soporte, además de un esfínter artificial o sling cross-over.

Manejo No Quirúrgico de la IUE

• Pesarios.
• Terapia farmacológica: Agonistas alfa-adrenérgicos, terapia hormonal.
• Micro-remodelación con energía de radiofrecuencia.
• Terapia con células madre: Inyección transuretral de células precursoras de músculo autólogas para regenerar el tracto urinario inferior.
• Láser ginecológico en dos ocasiones: Para mejorar la lubricación y la elasticidad vaginal, ya que mejora la fibra de colágeno.

Tratamiento Quirúrgico de la IUE

Existen numerosas técnicas quirúrgicas, pero ninguna es ideal. La elección del procedimiento depende principalmente del tipo de IUE (de acuerdo con la VLPP), la elasticidad vaginal, la situación de la unión uretrovesical y la presencia y el grado de distopia genital.

Objetivo: Asegurar que la presión uretral sea mayor que la vesical en reposo y durante el esfuerzo. Reforzar los ligamentos pubouretral y/o uretropélvico. Restaurar la integridad del piso pélvico y corregir el cistocele si lo hay.

Tipos de Cirugía para la IUE

• Suspensión laparoscópica: Operación de Burch.
• Vía vaginal: Plicatura de Kelly-Kennedy (en desuso; 65% de satisfacción, recidiva del 50% a los 5 años).
• Vía suprapúbica: Uretropexia de Burch o colposuspensión retropúbica al ligamento de Cooper (se ingresa por vía abdominal al espacio de Retzius; el peritoneo parietal anterior suspende la zona parauretral o suburetral al ligamento de Cooper). Éxito del 80-90%. ¿Gold estándar?
• Cabestrillos o sling: TOT (mínimamente invasiva, no requiere cistoscopia), TVT (requiere cistoscopia comprobatoria), mini-sling (para tipos 1 y 2; 15 minutos de duración, anestesia local, éxito del 80% al año, efectividad comparable al TOT, probable futuro tratamiento; se introduce por el músculo obturador interno; reduce el dolor muscular y la injuria vesical).

TVT (Tension-Free Vaginal Tape)

• Primera generación: De tensión libre. Similar resultado a la operación de Burch a los 5 años. Menor incidencia de rectocele y enterocele respecto a la operación de Burch. Curación objetiva del 90%. Complicaciones: Lesión vesical (9%), lesión vascular (1%), hematoma retropúbico (2%), aparición de urgencia (6%), infección urinaria recurrente (8%). Requiere cistoscopia. Nuevo gold estándar para la IUE.

Tratamiento Actual de la IUE: Sling

• Aprobado por la FDA para la pérdida de orina.
• Material: Polipropileno macroporoso monofilamentado.
• Se aplica sobre el tercio medio uretral.
• Mínimamente invasivo.
• Corto tiempo quirúrgico y hospitalario.
• Nuevo gold estándar.
• Objetivo: Restaurar la integridad del piso pélvico, proporcionando soporte suburetral en la uretra media para recuperar los ligamentos pubouretrales elongados y restablecer la integridad del mecanismo de cierre uretral.

Complicaciones del Sling

• Transoperatorias: Complicaciones vasculares (0-3,8%) y viscerales (<3,5%).
• Postoperatorias: Hematoma, infección del tracto urinario (4,5%), infección del sitio quirúrgico (3,8%), erosión/extrusión (10-12%), obstrucción, disfunción miccional (disuria de novo 10,9%, urgencia de novo 6,9%).

Pronóstico a 5 Años

• Transvaginal: 70% de éxito.
• Reparación anterior: 60% de éxito.
• Retropúbica (Burch): 85% de éxito.
• Sling (cabestrillo): 85% de éxito.

Incontinencia Urinaria de Urgencia (IUU)

Es la pérdida involuntaria de orina precedida de un deseo intenso y súbito de orinar. Suele acompañarse de síntomas irritativos vesicales, como polaquiuria diurna o nocturna, dolor por distensión vesical, micción imperiosa, incapacidad de interrumpir la micción una vez iniciada y enuresis nocturna.

Vejiga Hiperactiva

Se contrae sin causa aparente.

Causas de Hiperactividad Vesical

1. Idiopática.
2. Enfermedades neurológicas (hiperreflexia del detrusor): Esclerosis múltiple, enfermedad cerebrovascular, Parkinson, tumores.
3. Trastornos de la transmisión ganglionar.
4. Contracciones irregulares.
5. Problemas irritativos.
6. Causas obstructivas.
7. Desórdenes generalizados del músculo liso.
8. Enfermedades psicosomáticas.
9. Orgasmo.

Tratamiento de la Vejiga Hiperactiva

Anticolinérgicos

Inhiben la contracción involuntaria del detrusor.

• Clorhidrato de oxibutinina: 5-10 mg cada 24 horas (liberación prolongada de segunda generación, mayor uso). Efectos secundarios frecuentes: Sequedad de mucosas (boca y vagina), estreñimiento, taquicardia, vértigo, somnolencia, falta de acomodación visual. Contraindicado en glaucoma, miastenia gravis, estenosis digestivas y arritmias cardíacas.
• Tolterodina (Detrusitol): Agonista competitivo del receptor muscarínico (2 mg cada 12 horas o 4 mg cada 24 horas por vía oral). Presenta menor sequedad de boca (mayor uso).
• Solifenacina (Vesicare): Antiespasmódico y antimuscarínico (dosis: 5-10 mg cada 24 horas). Algunos pacientes se quejan de que les produce taquicardia.

Antidepresivos Tricíclicos

• Imipramina: 10 mg cada 12 horas (máximo 50 mg/día). Con acción central y periférica, aumentando la presión uretral. Genera hipotensión ortostática y arritmia cardíaca.
• Amitriptilina: 50-100 mg hasta 4 veces al día.

Relajantes del Músculo Liso (Espasmolíticos)

Menos efectos colaterales que los anticolinérgicos, pero menos eficaces.

• Flavoxato clorhidrato: 200-400 mg cada 8 horas. Evita la contracción por su efecto antagonista del calcio. Alternativa cuando los otros productos no son tolerados o cuando la hiperactividad es secundaria a infecciones urinarias (uso más para efecto temporal, no para largo plazo). Alternativa en caso de contraindicación de los anticolinérgicos.
• Otros: Propantelina (1-30 mg por vía oral 3-4 veces al día), hidrocloruro de diciclomina (20 mg por vía oral 4 veces al día; se utiliza en el tratamiento del colon irritable). No se usan mucho; se prefieren los tricíclicos.

Tratamiento de la Vejiga Hiperactiva/IUU

• Reeducación vesical: Información sobre la incontinencia urinaria, micciones programadas, aumento de los intervalos entre las micciones.
• Manejo médico, principalmente con anticolinérgicos.

Si se opera una IUU, el cuadro empeora. Es importante diferenciar entre la incontinencia de esfuerzo y la de urgencia.

Incontinencia Urinaria Mixta

Combina dos tipos de incontinencia. Lo más frecuente es la IUE + inestabilidad del detrusor (IUU). Generalmente requiere prueba urodinámica. El tratamiento se basa en el tipo de incontinencia que predomine. Se puede utilizar un sling suburetral, pero sin ajustar mucho, ya que esto puede complicar el cuadro de urgencia urinaria. Si la IUU predomina y la paciente mejora con anticolinérgicos, se continúa con este tratamiento. Si no mejora o presenta incontinencia de esfuerzo, se debe operar.

Incontinencia Urinaria por Rebosamiento

La vejiga está tan distendida que ya no se contrae y la orina sale por la uretra por rebosamiento. En los hombres con hiperplasia prostática benigna, puede haber RPM elevado y sobredistensión. Se asocia a sobredistensión vesical con o sin actividad del músculo detrusor. Provocada por obstrucción del tracto de salida o por atonía. Se asocia con frecuencia a diabetes, enfermedades neurológicas, prolapso genital grave y obstrucción postquirúrgica. Hay RPM elevado (>50 ml).

Manejo de la Incontinencia Urinaria por Rebosamiento

• Bloqueadores alfa-adrenérgicos: Prazosín, terazosín, alfuzosín, doxazosín, tamsulosina.
• Sondaje intermitente.
• Cirugía.

Para relajar la zona suburetral o el cuerpo vesical y que la orina salga con más facilidad, se utilizan los bloqueadores alfa-adrenérgicos, siendo el más usado el prazosín. En pacientes mal operadas, también se administra prazosín para relajar la zona.

Prevención de la IUE

• Infancia: Evitar malos hábitos miccionales.
• Embarazo: Ganar poco peso y realizar educación perineal.
• Parto: Período expulsivo con la vejiga vacía, evitar las compresiones abdominales y prevenir los desgarros perineales.
• Postparto: Realizar ejercicios perineales antes que los ejercicios de recuperación de los músculos abdominales.
• Histerectomías: Suspender la cúpula vaginal a los ligamentos. En caso de prolapso, considerar la posibilidad de IUE enmascarada.
• Menopausia: Indicar hormonoterapia sustitutiva o local en casos indicados (tratamiento láser, tensado vaginal con láser).
• Evitar factores crónicos que aumenten la presión intraabdominal, como la obesidad o el estreñimiento crónico.