Importància de la Informació d'Alta en el Sector Sanitari

El pacient i els seus familiars

• El beneficiari principal de l'IA és el pacient.
• Des de la perspectiva del pacient, aquest document serveix per informar i acreditar tot allò ocorregut durant l'ingrés, precisar el diagnòstic i concretar el tractament i les recomanacions sobre l'estil de vida, de manera que no hi hagi interpretacions errònies.
• Un altre aspecte d'interès per al pacient i pels seus familiars és qui, com i quan s'ha de fer el seguiment, en cas que aquest sigui precís.

El metge d'Atenció Primària

• És el que més coneix els problemes del seu pacient, els seus antecedents i tractaments habituals.
• L'interès principal d'un metge d'AP en l'IA d'un pacient, és:
  • Conèixer tota la informació sobre el problema que va causar l'ingrés
  • Les seqüeles que li ha ocasionat
  • Les recomanacions sobre l'estil de vida
  • El nou tractament
  • Les responsabilitats i terminis del seguiment.
• Els metges d'AP consideren que és un document de gran importància i un nexe entre ells i l'hospital.
• Donat que un metge d'AP té un temps molt limitat d'atenció a cada pacient, se'ls ha de facilitar l'accés a la informació més rellevant mitjançant IAs breus, estructurats i amb encapçalaments clars.

El metge especialista

• L'IA reflexa el rigor en l'abordatge diagnòstic i terapèutic, l'estructura del raonament clínic i la personalitat i la formació del metge redactor.
• L'aprenentatge de la redacció de l'IA s'adquireix durant els primers anys de formació en l'especialitat.

El codificador clínic

• El codificador realitza la tasca de traslladar els diagnòstics, proves diagnòstiques i intervencions quirúrgiques recollides en la història clínica a codis de la Classificació Internacional de Malalties (CIM-10).
• La codificació permet realitzar una triple lectura sobre el servei clínic o hospital:
  • Complexitat dels casos atesos
  • Eficiència en la seva resolució
  • Qualitat dels resultats clínics en termes de mortalitat, complicacions i reingressos.
• La codificació es realitza amb els IA.
• Un hospital amb IA exhaustius tindran codis diagnòstics més complexos i amb millors indicadors de qualitat i eficiència que un altre hospital que tingui el mateix funcionament però informes incomplets.

Recomanacions per la redacció dels IA

• Piense en las necesidades de los distintos usuarios y trate de satisfacerlas
• Ponga atención a los datos de filiación del paciente.
• Utilice una estructura de fácil lectura y evite las abreviaturas.
• Sea preciso en el uso del lenguaje y evite los términos ambiguos.
• Asegúrese de que están cumplimentadas todas las variables del CMBD.
• Recoja todas las complicaciones sucedidas durante el ingreso.
• Redacte las recomendaciones en términos extremadamente claros.
• Sea realista al prescribir tratamientos farmacológicos y hágalo con pautas precisas y fáciles de entender.
• Describa el seguimiento necesario tras el alta.
• Identifique correctamente al autor o autores del informe

La història clínica digital (HCD)

• Implementant-la progressivament a tots els hospitals espanyols.
• Avantatges:
  • Ús simultani de la HC des de qualsevol lloc.
  • Llegible.
  • Seguretat de les dades i facilitat per a obtenir-ne còpies
  • Garantia de confidencialitat. L'accés a les dades està restringit mitjançant claus.
  • Flexibilitat. La informació es pot veure en diferents formats i temps.
  • Millor integració amb altres sistemes d'informació
  • Facilitat a l'hora d'incorporar-hi dades des del laboratori o radiologia.
  • Processament continu de dades que poden ser monitoritzades, resumides, interpretades i editades.
  • Possibilitat d'emissió de la informació en forma de pàgines, missatges, imatges...
• L'HCD millora la qualitat assistencial ja que facilita el control de malalties i redueix els errors en la medicació.