Importancia de la documentación clínica y no clínica en el ámbito sanitario

La microfotografía de una muestra de tejido hepático extraída por biopsia, una receta médica o un electrocardiograma pueden considerarse documentos

pero hace falta distinguir entre la documentación clínica, que sería la microfotografía y el electrograma, que serán parte de la historia clínica del paciente, y la documentación no clínica, que sería la receta médica. Son todos documentos por que todos nos dan información y están guardados en un soporte de papel o tecnológico.

Tipos documentos: Documento primario de exploración (como una placa radiográfica), Informe de la exploración (resultado de la exploración), Consentimiento informado.

Consentimiento informado: Debe incluir el diagnóstico del paciente, las alternativas terapéuticas en caso de existir, la evolución previsible de la enfermedad, el tratamiento o la exploración propuesta y las complicaciones habituales o excepcionales, ya sean cercanas o a lo largo de la vida.

Datos clínicos de la hoja de citación del paciente: Motivo o diagnóstico, Criterio que aconseja la atención: urgente, prioritario y ordinario, Previsión de preparación del paciente y Previsión de disponer de consentimiento informado.

Dos motivos fundamentales por los que es necesario conservar debidamente los documentos generados en las actividades sanitarias: El primer motivo es para obtener una atención sanitaria de calidad, y el segundo es que estos documentos son legalmente exigibles.

Tipos de documentación que se genera en un centro sanitario: La documentación no sanitaria; por ejemplo, fracturas y contratos de trabajo. La documentación sanitaria clínica; por ejemplo, informe clínico de urgencias, e informe clínico de consulta externa. La documentación sanitaria no clínica; por ejemplo, el documento de petición de material que realiza un servicio hospitalario al almacén central del hospital, el justificante de visita médica.

La historia clínica y su importancia

La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e informaciones en relación con el estado de salud/enfermedad del paciente, obtenidos a través de la entrevista, la exploración física y complementaria y de todos aquellos procedimientos realizados en la asistencia sanitaria al individuo.

Apartados: Anamnesis y exploración clínica, Juicio clínico previo (o impresión diagnóstica), Evolución clínica, Pruebas complementarias y procedimientos diagnósticos, Procedimientos terapéuticos y Juicio diagnóstico. Funciones: Asistencial, Investigación clínico-epidemiológica, Docente, Médico-legal y Control de la gestión y planificación sanitaria. Características: Única para cada paciente, a lo largo del tiempo se va generando mucha información que se acumula en un único expediente, Debe ser archivada de forma segura, Debe permitir la identificación de los profesionales que intervienen en los procesos asistenciales, Es un documento privado y confidencial y Debe tener una serie de datos mínimo y fiables.

Documentos que forman parte de la historia clínica: Informe de urgencias, Hoja Clínico-estadística, Hoja de solicitud de ingreso realizada en el servicio de admisión, Historia médica (hoja de anamnesis), Hoja de registro de enfermería, Hoja de pruebas de laboratorio, Hoja de petición de análisis anatomopatológicos y citológicos, Hoja de petición de consulta, Informe preoperatorio e Informe quirúrgico e Informe de alta.

Tienen acceso a los datos contenidos en la historia clínica: el usuario o paciente, el equipo de salud, las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la ley y las demás personas determinadas en la ley.

Función médico legal consiste en recoger las lesiones sufridas por el paciente, las complicaciones y la asistencia prestada. Todos estos datos pueden ser utilizados en la realización de informes judiciales, policiales o cualquier otro que tenga carácter legal o laboral.

El CMBD y la confidencialidad de los datos

El CMBD es un conjunto de variables o ítems obtenibles en el momento de alta del paciente, capaces de responder a las necesidades de múltiples usuarios.

Confidencialidad se define como el derecho del paciente (Ley 41/2002) a que todos aquellos que lleguen a conocer datos relacionados con su persona, por su participación directa o indirecta en las funciones propias de las instituciones sanitarias, respeten su intimidad y cumplan con el deber de secreto profesional.

Cuando se usen los datos de la historia clínica con fines distintos al asistencial, debemos proteger los datos de identificación personal del paciente.

Hoja de anamnesis: Datos de identificación, Antecedentes tanto personales como familiares, Historia del proceso actual, Interrogatorio por órganos y aparatos, Datos de la exploración física, Presunción diagnóstica, Plan de actuación, Observaciones y comentarios, Fecha y firma.

Informe clínico de alta hospitalaria debe contener el número de historia y la fecha de su realización, documento de alta voluntaria cuando ésta se produzca (debe ir firmado por el paciente o por su representante legal), e historia de urgencias (si el paciente ha sido asistido en esta unidad).

Historia clínica electrónica ventajas: Permite el acceso inmediato a la información clínica, facilita la actualización permanente de los datos clínicos, ahorra tiempo y trabajo, evita los errores debidos a la falta de claridad ("letra de médico") o las confusiones en la HC, simplifica las tareas de archivo de la historia clínica evitando la pérdida, permite la personalización del acceso a la información de la HC, facilita el trabajo administrativo y la realización de informes y agiliza todos los aspectos de la HC relacionados con la gestión sanitaria.

Deontología: Hace referencia, en términos generales, al estudio o la ciencia de los deberes u obligaciones morales. Principios: El Técnico de radiología presta su servicio a los pacientes sin discriminación, El Técnico de radiología practica la tecnología fundada en bases científicas, El Técnico de Radiología ejercita la prudencia, la discreción y el juicio en la práctica de la profesión.

Inconvenientes: La seguridad y confidencialidad de los datos clínicos están abiertos al acceso de muchas personas, Necesidad de fuertes inversiones económicas para la adquisición e implantación de las redes, equipos y programas informáticos necesarios, Posibles problemas técnicos en el acceso a la información en la red (Internet, Intranet, etc.) o fallos en los equipos informáticos, Resistencia de los profesionales sanitarios a las nuevas formas de trabajo.

La receta médica es el documento legal por medio del cual los médicos legalmente capacitados prescriben la medicación al paciente para su dispensación por parte del farmacéutico. El P10 sirve para solicitar el ingreso del paciente a la consulta de urgencias o del médico especialista. El parte de incapacidad laboral temporal da información sobre la incapacidad de un trabajador que se encuentra impedido temporalmente para realizar su trabajo. El parte EDO es el sistema de notificación obligatoria de enfermedades y brotes epidemiológicos. Todos estos documentos son extrahospitalarios.

El documento primario puede ser tanto la placa radiográfica como imagen digital de la exploración, y debe incluir identificación del paciente, fecha de realización, tipo de proyección de la exploración. El documento secundario es el documento en el que el radiólogo explica el resultado de la exploración.

Ley de Orgánica de Protección de Datos: Garantizar y proteger los datos personales, las libertades públicas y los derechos de las personas físicas.

Responsabilidad social corporativa: Contribución activa y voluntaria al mejoramiento social, económico y ambiental por parte de las empresas. Ej: Donación de aparatos de alto coste a un hospital (es algo voluntario)