Hoja de anamnesis

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Escrito el 19 de Junio de 2019 en español con un tamaño de 4,78 KB

B.- TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA

Debido a las carácterísticas propias de la atención sanitaria, se consideran dos tipos de historia Clínica:

B.1.- HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARIA

B.2.- HISTORIA CLÍNICA EN Atención PRIMARIA

b.1.- HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARI
A Es la más compleja debido a la gran cantidad de información que se genera en la atención Especializada que recibe el paciente.
En ella participan distintos profesionales sanitarios y los Procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se usan pueden ser múltiples y variados. Es el Servicio de Admisión el encargado de asignar el número de identificación, que como ya dijimos a De ser único por paciente. Con relación a los documentos básicos de la misma pueden clasificarse en dos grandes grupos :

A.- Documentos médicos

Están relacionados con la atención médica y, por lo tanto, son Cumplimentadas por los médicos que atienden al paciente.

1.- Hoja clínico-estadística

Al alta hospitalaria.

2.- Hoja de solicitud y autorización de ingreso

3.- Hoja de amnanesis y exploración física

Recoge los datos de la entrevista inicial al paciente (motivo de consulta,, datos de la enfermedad actual, antecedentes familiares y personales, etc.) y Los datos de la exploración completa y detallada.

4.- Hoja de evolución

Contiene los cambios significativos en la situación del paciente, Modificaciones en el diagnóstico y motivos para el cambio del plan terapeútico, resultados Relevantes de pruebas complementarias, etc. Las anotaciones van con la firma del facultativo Responsable y la fecha en la que se prescriben.

5.- Hoja de órdenes médicas

Documento que recoge la indicaciones terapeúticas prescritas por el Médico (dosis, frecuencia, vía de administración...), Dietas, administración de sueros y otras órdenes que debe cumplir el personal de enfermería.

6.- Informes de exploraciones complementarias

Resultados relevantes de las distintas Pruebas realizadas; laboratorio, anatomía patológica y citología, Rx, endoscopias...

7.- Hoja de interconsultas.

8.- Informe de anestesia

Incluye la información aportada por el anestesista tanto en la valoración Previa o preoperatorio, durante la fase operatoria así como, la postoperatoria.

9.- Informe quirúrgico

10.- Informe de urgencias.
quedando incorporada a la HC del paciente en caso de ingreso.

11.- Informe de alta.

12.- consentimiento informado en intervenciones quirúrgicas, Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, en tratamientos que supongan Riesgos o inconvenientes notorios para salud del paciente. El médico debe informar de los riesgos De forma clara, compresible y concreta. Posteriormente el paciente o su representante legal firma El documento.

13.- Otros documentos;

Rx, petición de transfusiones sanguíneas, informe de necropsias...

B.- Documentos de enfermería

Son cumplimentados por los profesionales de enfermería y Reflejan la asistencia prestada por éstos. Dentro de los documentos más importantes cabe destacar:

1.- Hoja de valoración inicial de enfermería:

. 2.- Plan de actividades / cuidados de enfermería:

. 3.- Hoja de evolución de enfermería:

4.- Gráfica de constantes: recoge las constantes vitales y otros datos clínicos básicos (diuresis, Deposiciones, peso, presión venosa central, etc.). 5.- Hoja de observaciones de enfermería: refleja las incidencias del personal de enfermería

6.- Hoja de administración de medicamentos: en ella se refleja el nombre, vía, dosis y Frecuencia de administración del fármaco, el momento de su administración y, en caso de no Hacerlo, las causas del mismo.

7.- Hoja de control de pruebas: refleja las fechas de solicitud, realización y recepción de las Exploraciones complementarias realizadas al paciente.

8.- Hoja de alta de enfermería: en ella se hace un resumen de la estancia del paciente y las Recomendaciones y cuidados de enfermería que se le dan en el momento de su alta médica.

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