Història Clínica: Tipus, Documents i Diferències Clau (HCAP, HCH)

Història Clínica: Tipus i Documents Clau

A continuació, es detallen els diferents tipus d'història clínica i els documents associats, així com les diferències principals entre ells.

HCAP: Història Clínica d'Atenció Primària

HCAP:

• Orientada per problemes de salut
• Atenció continuada (diacrònica)
• Prevenció de salut i malalties
• Aspecte psicosocial

Documents d'ús sistemàtic (HCAP)

• Full d'exploració i avaluació física (exploració inicial d'aparells i sistemes)
• Llistat de condicions i problemes (resum situació global pacient i canvis observats)
• Full d'evolució o seguiment (dades de les consultes fetes)
• Full pediàtric i full de creixement (dades personals, familiars i socials, dades sobre el naixement i desenvolupament (gràfiques pes i altura))

Documents d'ús ocasional (HCAP)

• Full monitorització de dades (per malalties cròniques i programes específics)
• Full dades obstètriques (seguiment de l'embaràs)
• Full d'interconsulta (demanar opinions d'especialistes)
• Full de buidatge d'analítiques (dades de major rellevància de les analítiques realitzades)
• Full de control de medicació (per a l'expedició de receptes)
• Targeta de citació

HCH: Història Clínica Hospitalària

HCH:

• És la més complexa
• Ha de recollir tota la informació que genera el pacient en la seva atenció especialitzada
• Hi participen diversos professionals sanitaris
• Procediments diagnòstics i terapèutics que s'usen poden ser múltiples i variats.

Els documents són molt similars però poden variar el nom, disseny o l'ordre. Conté:

Registres Mèdics (HCH)

• Full clínic estadístic (dades administratives i clíniques)
• Full d'ordre d'ingrés (identificació del pacient i dades d'ingrés: procedència, via d'ingrés, facultatiu responsable, habitació i llit, dia i hora d'ingrés)
• Informe d'urgències (diagnòstic, proves realitzades, tractament, evolució, identificació del facultatiu)
• Full d'anamnesi (exploració, antecedents)
• Full d'evolució o curs clínic (canvis del pacient)
• Full d'ordres mèdiques
  • Tractament: medicació, fluids, dietes, data i identificació del facultatiu
  • Petició i seguiment: proves complementàries sol·licitades
• Full d'interconsulta
• Informes exploracions complementàries (anàlisis, radiografies, estudis anatomopatològics, proves funcionals)
• Consentiment informat (intervencions quirúrgiques o proves diagnòstiques invasores)
• Informe clínic d'alta (mèdica o voluntària)
• Altres registres (anestèsia, quirúrgic o part, anatomia patològica, necròpsia)

Registres Infermeria (HCH)

• Full d'ingrés i valoracions inicials (medicació actual, hàbits, agudesa visual)
• Full d'evolució i cures d'infermeria (pla, registre de cures, incidències)
• Full de tractament (condicions d'aplicació de medicació)
• Gràfica de constants vitals, informe clínic d'alta d'infermeria

Diferències Clau entre HCH i HCAP

Diferències HCH i HCAP:

• Objectiu:
  • HCH: centrada en la malaltia
  • HCAP: centrada en problemes de salut
• Orientació:
  • HCH: diagnòstic i tractament de la patologia
  • HCAP: identificació i solució de problemes de salut
• Seguiment:
  • HCH: recull dades puntualment (episodis)
  • HCAP: recull dades al llarg del temps
• Activitats:
  • HCH: enfocada a la curació
  • HCAP: enfocada a la promoció de la salut i la prevenció de la malaltia
• Entorn social:
  • HCH: poca importància
  • HCAP: gran importància
• Relació metge-pacient:
  • HCH: esporàdica
  • HCAP: contínua

HC d'Urgència

HC URGÈNCIA: No constitueix una HC, és el document on queda reflectida l'assistència prestada i els resultats de les proves fetes.

HC Sociosanitària

HC SOCIOSANITÀRIA: Per a la comunicació entre l'àmbit sanitari i assumptes socials (útil pel seguiment de pacients de llargues estades, en convalescència, amb problemes de salut mental o en atenció hospitalària).