Historia Clínica: Rinofaringitis
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Historia clínica
Ficha de identificación: Nombre, edad, folio, afiliación, escolaridad, sexo, dirección, religión, procedencia, tipo de sangre, peso/talla, informante, parentesco y alergias
Antecedentes heredofamiliares: Madre, padre, edad, ocupación, hermanos (edades), entidad, enfermedades
Antecedentes personales no patológicos: Vivienda, higiene, alimentación (lactancia, ablactación, introducción a la dieta familiar), inmunizaciones, alergias, desarrollo psicomotriz
Antecedentes personales patológicos: Cirugía, trauma, fractura, internamientos
Antecedentes perinatales: Prenatales→ número de gesta, edad materna, enfermedades (si tiene toxicomanías se ponen aquí), consultas (5 o + es buen control), anotar en qué trimestre comenzó el control prenatal, el consumo de ácido fólico y hierro
Natales→ APGAR, parto o cesárea, si hubo salida de líquido amniótico, si utilizaron fórceps o algo distócico, peso, talla, perímetro cefálico (somatometría), anomalía congénita, semana de gestación, SILVERMAN ANDERSON, si requirió maniobra de reanimación avanzada
Postnatales→ Hospitalización, 02, ictericia, intubación, incubadora, alta conjunta.
LA FONTANELA ANTERIOR CIERRA APROXIMADAMENTE A LOS 18 MESES Y LA POSTERIOR YA ESTÁ CERRADA CUANDO NACEN U OCURRE EN LOS PRIMEROS DOS MESES
Antecedentes ginecoobstetricos: Solo si es mayor de 10 años en niñas, 12 años en niños
En niñas: Menarca (ritmo), pubarca y telarca. Si tienen vida sexual activa ya no son pediátricos y en el caso de las mujeres se les realiza el papanicolau 2 años después de la primera vez
Padecimiento actual: Semiología completa y cronología de los síntomas
Interrogación por aparatos y sistemas: Se difiere
Exploración física: Peso, talla, perímetro cefálico (percentiles), signos vitales de acuerdo a la edad, hábito externo (piel, tegumentos, alerta), cabeza, cuello, tórax (inspección, palpación, auscultación), ruidos cardiaco y ritmo
Abdomen: Inspección, auscultación, percusión y auscultación
Genitales: Tanner
Extremidades: pulso, coloración llenado capilar
Estudios: Paraclínicos (laboratorios) imagen
Impresión diagnóstica
Diagnóstico nutricional
Rinofaringitis
Cuadro clínico y síntomas cardinales: Fiebre de bajo grado: 38-39°, rinorrea hialina, tos seca (Al inicio)
Agentes causales: Rinovirus, coronavirus, adenovirus, influenza, coxsackie
NO SE DEBE DAR ÁCIDO ACETILSALICÍLICO COMO ANALGÉSICO