Historia Clínica Pediátrica: Fundamentos y Componentes Esenciales en Odontopediatría

Importancia de la Historia Clínica en Odontopediatría

La historia clínica es una herramienta fundamental en la práctica odontopediátrica por diversas razones:

1. Establecer una **buena interrelación** con el paciente y su representante.
2. Establecer un **diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento adecuados**.
3. Servir como **instrumento médico-legal** ante cualquier acción penal.
4. Facilitar la **comparación de la evolución** en citas posteriores.
5. Servir de **base para estudios posteriores**.

¿Cómo está conformada la Historia Clínica?

1. Anamnesis

• Nombre (identificación): Permite establecer **confianza** y una comunicación efectiva.
• Edad (caries, erupción): Relevante para evaluar el **desarrollo dental**, la erupción y la susceptibilidad a caries.
• Sexo (enfermedades, conducta): Puede influir en la **predisposición a ciertas patologías** y en el abordaje conductual.
• Lugar y fecha de nacimiento: El lugar de nacimiento puede indicar la **prevalencia de enfermedades endémicas** o factores ambientales relevantes.
• Dirección: Facilita la **localización del paciente** y puede ofrecer indicios sobre su estrato socioeconómico.
• Teléfono, correo electrónico: Para **contacto** y seguimiento.
• Representante (madre o padre): En caso de que el paciente sea acompañado por otra persona (abuela, vecino o primo), se requiere **autorización escrita de los padres** y copia de su documento de identidad.

2. Motivo de Consulta

Sumamente importante. Se deben indagar las razones de la consulta: **¿Por qué viene? ¿Para qué viene? ¿Quién lo refiere?**

3. Antecedentes Médicos/Odontológicos Familiares

Antecedentes de relevancia (médicos y odontológicos): Incluye información de **padres, madres, hermanos y abuelos**.

4. Historia Pre y Neonatal

Si el paciente es traído por un representante, se recomienda **citar a los padres** para obtener información detallada. Preguntar sobre el embarazo de la madre: **Enfermedades** (ej., rubeola), medicación, complicaciones.

5. Antecedentes Médicos del Paciente

Se debe adaptar la forma de preguntar para que el **paciente pediátrico pueda entender** y responder adecuadamente.

6. Antecedentes Odontológicos del Paciente

7. Encuesta de Dieta

8. Examen Clínico Extraoral

Incluye: **Peso y talla**. Permite evaluar el **desarrollo general del niño** y es crucial para el cálculo de la **dosificación de medicamentos** y la **dosis máxima de anestesia local** (mediante fórmulas específicas).

9. Examen Clínico Intraoral

Evaluación de: **Encía, mucosa bucal, lengua, frenillos, piso de boca, paladar**. Se realiza mediante **inspección y palpación**.

• Observaciones clave:
• Si el paciente saca la lengua y forma una **“silueta de corazón”**, puede indicar un **frenillo lingual corto (anquiloglosia)**.
• La **isquemia al palpar el labio** también puede ser un signo de **frenillo labial corto**.

10. Examen Funcional

Examen de la **Articulación Temporomandibular (ATM)**: Evaluación de la **apertura y cierre bucal**, desviaciones, ruidos (chasquidos, crepitaciones) y saltos. Puede estar relacionado con **bruxismo** y **apiñamiento dental**.

11. Hábitos Parafuncionales

No solo se indagan verbalmente, sino que también se deben **observar** para un diagnóstico preciso. Ej.: Ante una **mordida abierta**, se puede observar si el niño presenta **succión digital** (dedos).

12. Examen Ortodóncico

Evaluar: **Línea media, relaciones caninas y relaciones molares**.

13. Odontodiagrama

Es específico para odontopediatría debido a la presencia de **dentición mixta** (temporal y permanente).

14. Índice de Caries Dental

ceo/d

• No se consideran los **dientes ausentes** como dientes perdidos.
• La **extracción indicada** se refiere a aquella que procede ante una patología que no responde al tratamiento conservador.

CPO/D

• No se consideran los **surcos profundos** como caries.
• Si un diente está **cariado y obturado**, se registra el diagnóstico más severo (cariado).
• No se cuantifican los **dientes sellados**.
• Se considera **ausente o perdido** todo diente que no esté presente después de 3 años de su tiempo normal de erupción.