Historia Clínica: Partes, Formatos y Documentos
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Historia Clínica: Partes
La historia clínica se basa en cuatro principales partes: la anamnesis, la exploración, el diagnóstico y el plan de tratamiento.
Formatos básicos de una Historia clínica.
Debe incluir anamnesis, examen clínico, diagnóstico, tratamiento, Plan de trabajo, evolución y epicrisis.
Estructura básica de la Historia Clínica
1) Identificación del paciente: Contiene los datos de identificación única del paciente o usuario de salud. 2) Registro de la Atención: En esta sección se encuentra el registro de la atención de Salud que se brinda al paciente o usuario de Salud. 3) Información Complementaria: Corresponde a la sección de resultados de exámenes auxiliares. Entre la información complementaria se tiene la contenida en el formato de consentimiento informado, hoja de referencia y contra referencia, documentación de seguros y otra que se considere pertinente.
Historia clínica por Consulta Externa
En el primer Nivel de atención con población asignada se usan los formatos por ciclos de vida. Listado de problemas y plan de atención Integral. - Datos de filiación y antecedentes - Seguimiento de factores de riesgo - Hoja de Consulta
Otros documentos de la Historia Clínica de Atención Primaria o Ambulatoria.
Hoja de seguimiento de adultos o de ancianos: para revisiones programadas (presión arterial, hábitos de vida, obesidad, diabetes, colesterolemia, etc.) – Tabla resumen de analíticas y otras exploraciones. – Hoja de seguimiento del embarazo. – Petición de interconsulta: para enviar al paciente a consultas especializadas.
Hoja de atención de Emergencia
Se debe elaborar una historia Clínica breve, la admisión de emergencia debe registrarse en el libro de emergencias correspondiente.
Elementos de la Historia Clínica de Emergencia
1.- Número de Historia Clínica 2.- Fecha y hora de atención 3.- Filiación 4.- Anamnesis, enfermedad actual, motivo de consulta 5.- Antecedentes 6.- Examen Físico 7.- Diagnóstico 8.- Exámenes auxiliares 9.- Plan de trabajo 10.- Tratamiento 11.- Firma y sello del médico tratante. Además se incluirá en caso corresponda: - Hoja de consentimiento informado - Hoja de autorización de procedimiento quirúrgico. - En caso de parto: historia clínica perinatal y Partograma.
Formatos básicos de Historia Clínica de Hospitalización
La historia clínica hospitalaria (HCH) es la más compleja, pues debe recoger la gran cantidad de información que se genera en la atención especializada que recibe el paciente: en ella participan distintos profesionales sanitarios y los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se usan pueden ser múltiples y variados. Debe incluir anamnesis, examen clínico, diagnóstico, Ficha Familiar: Permite la identificación del grupo familiar, así como la definición de riesgos familiares y el seguimiento correspondiente atamiento, Plan de trabajo, evolución y epicrisis.
Formatos de la Historia Clínica
Notas de enfermería Hoja de control de medicamentos u hoja de control visible Grafica de signos vitales Hoja de Balance Hidroelectrolítico Formato de interconsulta Formatos de anestesia Fichas odonto-estomatológicas. Formato de retiro voluntario Formato de Referencia y contra referencia Formato de retiro voluntario. Informe de alta.
Los Documentos médicos
Los documentos médicos están relacionados con la atención médica y son complementados por los facultativos que atienden al paciente. Existe un gran número de documentos distintos, pero no todos están presentes en las HCH de todos los pacientes atendidos en el hospital.
Hoja clínico-estadística
Resumen de los datos administrativos y clínicos del episodio asistencial, con la información del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) al alta hospitalaria.
Solicitud y autorización de ingreso
Documento necesario para ingresar al paciente. El médico responsable lo solicita, indicando el motivo, y el paciente accede a ser hospitalizado. Además, el paciente con este documento autoriza la realización de medidas diagnósticas y terapéuticas habituales que no precisen del consentimiento informado expreso.
Anamnesis y exploración física
Recogen los datos de la entrevista inicial al paciente (motivo de consulta, datos de la enfermedad actual, antecedentes familiares y personales, etc.) y los de la exploración completa y detallada. Se suelen incluir el juicio diagnóstico provisional y el plan inicial del tratamiento. Pueden emplearse uno o dos documentos.
Evolución
Contiene los cambios significativos en la situación del paciente, modificaciones en el diagnóstico y motivos para cambios en el plan terapéutico, resultados relevantes de las pruebas complementarias, etc. Las anotaciones van con la firma del facultativo responsable y la fecha en las que se escriben.
Órdenes médicas
Recoge, con fecha y firma, las indicaciones terapéuticas prescritas por el médico. Indica la medicación (con dosis, frecuencia y vía de administración), la dieta o los sueros intravenosos y otras órdenes que deben cumplir los profesionales de enfermería. Este documento también suele llamarse órdenes de tratamiento.
Informes de exploraciones complementarias
Recogen los resultados relevantes de dichas pruebas; pueden ser de diversos tipos: de laboratorio, de anatomía patológica o citología, de imagen para el diagnóstico, de endoscopias, etc.
Hoja de interconsulta
Contiene la petición motivada de consulta a otro servicio o unidad hospitalaria distinta a donde está ingresado el paciente, así como el informe de respuesta del servicio consultado.
Informe de anestesia
Tiene información proporcionada por el anestesista sobre la valoración de la paciente previa a la operación y sobre su actividad durante la intervención quirúrgica y posoperatorio.
Informe quirúrgico
Recoge la información detallada de la operación quirúrgica, con los datos del personal que interviene, la intervención realizada con su protocolo, incidencias y hallazgos importantes, etc. Similar es el registro del parto, en el que se registra la información relacionada con el parto.
Informe de urgencias
Se usa en los casos en los que un paciente es atendido en Urgencias; resume la asistencia urgente y se incorpora a la HCH si el paciente es ingresado en el hospital; si no es ingresado, suele archivarse en el Servicio de Urgencias.
Informe Clínico de Alta
El informe clínico de alta es un documento fundamental de la HCH. Es emitido por el médico responsable al finalizar cada episodio asistencial de un paciente. Resume la atención sanitaria recibida.
Consentimiento Informado
Todo paciente o usuario, una vez que ha recibido la información adecuada, tiene derecho a decidir libremente sobre la asistencia sanitaria que le prestan, así como a negarse al tratamiento, aunque hay excepciones, como, por ejemplo, si existe riesgo grave para la salud pública (Ley 41/2002 capítulo IV: Respeto a la autonomía del paciente).
Documentos de Enfermería
Los documentos de enfermería reflejan la asistencia prestada por el personal de enfermería y técnico de enfermería, en muchos casos relacionada con el proceso de atención de enfermería.
Valoración de Enfermería
Recoge, de forma ordenada y completa, los datos de la valoración inicial de enfermería, organizados bien por necesidades humanas, bien por patrones funcionales de salud.
Planificación de cuidados de enfermería y evolución
Contiene los diagnósticos de enfermería y el plan de cuidados del paciente, así como la administración de dichos cuidados (con fecha, a veces hora y firma) con las respuestas del paciente a los cuidados y las incidencias observadas. Algunos hospitales usan dos documentos: planificación de cuidados y evolución de enfermería.
Aplicación terapéutica de Enfermería
Registro de la administración de medicamentos (y otras prescripciones médicas) con los detalles (medicamento o tratamiento, dosis, vía, fecha y hora) y las incidencias que se presenten. Debe constar la identidad del enfermero que la realiza. En algunos hospitales este documento se denomina administración de tratamientos o de medicación.
Gráfica de enfermería
Registro, habitualmente tres veces al día, de las constantes vitales del paciente (pulso, temperatura, presión arterial, frecuencia respiratoria) y otros datos de seguimiento como diuresis, balance hídrico, aporte dietético, peso, etc., útiles en el control de la evolución del paciente.
Informe de enfermería al alta
Recoge la valoración de necesidades o problemas de salud, los diagnósticos de enfermería y los cuidados que necesita el paciente cuando abandona el hospital; se entrega una copia al paciente.
Historia Clínica Electrónica
El uso de medios informáticos para la elaboración y gestión de la historia clínica en nuestro país es cada vez más común. Los programas informáticos integran todo lo relacionado con la HC y las tareas de gestión de los centros sanitarios y de organización del trabajo de los profesionales. La informatización de las HCAP en el SNS (Sistema Nacional de Salud) está prácticamente completada. En los hospitales públicos de nueva creación, ya está implantada la historia clínica electrónica, dejando de lado la tradicional documentación clínica en papel; en la gran mayoría del resto de los hospitales del SNS, la HC está también informatizada o existen proyectos para hacerlo. Pero la informatización no se está realizando de forma homogénea en nuestro país, ya que cada comunidad autónoma dispone de un programa propio, diferente al de las demás (tanto en Atención Primaria como en especializada). Aun así, es posible compartir la información clave de la atención sanitaria a los pacientes por medio de los documentos fundamentales de la HC, tal como veremos un poco más adelante.
Seguridad y Confidencialidad de la Historia Clínica Electrónica.
Para conservar sus condiciones de seguridad de los datos y confidencialidad, conserva las siguientes características: Disponibilidad. La información ha de poder ser consultada en cualquier momento por quien la necesite. Integridad. La información debe ser veraz y completa y estar protegida frente a posibles accidentes, pérdidas o ataques externos. Confidencialidad. El acceso a la información solo es posible para algunas personas, pero no para cualquiera. Siempre debe saberse quién accede a la información, a qué datos, cuándo y cómo lo hace.
Ventajas de la Historia Clínica Electrónica
Historias Clínicas Accesibles en Tiempo Real. Apoyo a la Seguridad y Privacidad del Paciente. Mejoramiento de Seguridad y Atención al Paciente. Eficiencia Médica y Ahorro en Costos de los Centros de Salud.
Posibles desventajas de una Historia clínica Electrónica.
Implementar una solución de historia clínica es un proceso largo y complicado que también requiere bastante tiempo para migrar todos los datos. Requiere mucho tiempo introducir todos los datos en los ordenadores y es algo que no se usarán mucho a posteriori. Los médicos terminarán pasando más tiempo en el ordenador que hablando con los pacientes.
Formato de Registro de Estudio Bacteriológico
Se usa para la remisión de muestras de esputo.
Hoja de Balance Hídrico
Se utiliza para el registro de ingresos y egresos de líquidos sean por vía oral y/o parenteral de un paciente en 24 horas.
Hoja de Grafica de Controles Vitales
Sirve para el registro de peso, temperatura, respiración, pulso, presión arterial.