Història Clínica: Gestió, Arxiu i Models Organitzatius

La Història Clínica

La història clínica és el registre escrit o mecanitzat de les dades personals, socials, administratives i mèdiques d'un pacient, obtingudes de manera directa o indirecta i constantment actualitzades, de manera que permeti el seguiment sanitari de l'individu.

Dades mínimes que ha de contenir la HC

1. Dades d'identificació del pacient: número d'història clínica, nom i cognoms, DNI, etc.
2. Documents de l'episodi: ordre d'ingrés, alta voluntària, autorització especial de procediments.
3. Documents mèdics: informe d'alta, anàmnesi i exploració física, fulls d'evolució, procediments diagnòstics, informes de laboratori, fulls d'analítica, informes de radiodiagnòstic, etc.
4. Documents d'infermeria: fulla de gràfica de constants d'infermeria, control de tractaments, control de proves complementàries, etc.
5. Procediments terapèutics: fulls de tractament, fulls de consulta de preanestèsia, protocol quirúrgic, fulla i gràfica de preanestèsia.
6. Altres documents: informe de psicologia i treballador social.

Objectius d'un arxiu d'històries clíniques

L'exclusivitat, originalitat i utilitat de la informació que conté la història clínica fan d'aquest un document molt valuós i únic que és necessari resguardar per la seva importància, ja que:

1. La història clínica recull la feina del personal sanitari que atén el pacient, per tant, la informació que conté és única.
2. La història clínica és una font d'informació confidencial i l'únic mitjà de comunicació vàlid per transmetre informació entre els diferents membres d'un centre sanitari que intervenen en l'assistència del pacient.
3. És una font d'informació per als àmbits docent, investigació científica, epidemiològic, jurídic, etc.

Els objectius dels arxius per a custodiar i organitzar les històries clíniques són:

1. Custodiar les històries clíniques, conservant-les i preservant-les en bon estat al llarg del temps, i fomentant la dotació d'instal·lacions adequades, locals i equipaments.
2. Organitzar i optimitzar els processos que assegurin la transferència a l'arxiu dels expedients clínics generats en el centre per a la seva custòdia.
3. Emmagatzemar les històries clíniques segons un sistema de classificació i un mètode d'arxiu, establert d'acord amb principis de funcionalitat, ús de la documentació i disponibilitat d'espais i instal·lacions.
4. Difondre el seu fons documental promocionant el seu ús com a font d'informació per a:

• Pràctica assistencial
• Docència
• Investigació
• Control de qualitat
• Suport a la planificació i gestió hospitalària
• Defensa dels interessos del pacient o de l'hospital

Funcions d'arxius d'històries clíniques

1. Recepció dels expedients i documents clínics: Aquí es troben els procediments d'obertura i identificació dels expedients clínics, així com l'ordenació i numeració de tots els documents integrants de la història clínica a partir del manual d'ús que ha d'estar elaborat pel centre.
2. Instal·lació de les històries clíniques: Consisteix en l'arxivat físic o material dels expedients clíniques. S'han d'ubicar les històries clíniques a les estanteries del mobiliari destinades per a això en el cultiu, seguint un sistema que permeti després la seva localització. L'arxiu determinarà el model de classificació o ordenació que s'utilitzarà.
3. Préstecs de les històries clíniques: Una acció que implicarà la sortida temporal dels documents de l'arxiu. Consisteix a deixar en préstec els expedients clínics a aquelles persones que ho sol·licitin i que estiguin autoritzades per consultar-los en funció del que marca la legislació vigent i la normativa interna del centre quant a confidencialitat de la història clínica.
4. Custòdia dels expedients en els aspectes següents: La custòdia de la documentació comprèn tres aspectes:

• Conservació: Inclou les tasques d'organització de l'arxiu actiu i passiu segons l'ús de la documentació, l'eliminació de documents d'acord amb la legislació vigent i la normativa del propi centre, així com les tècniques d'arxiu utilitzades en la conservació de documents, entre les quals es troben la microfilmació i digitalització.
• Preservació: Consisteix a mantenir les condicions idònies per a la seguretat dels expedients clínics i de les dades que conté, tenint en compte mesures de protecció ambiental, com poden ser foc, inundació, robatoris i tenir un pla de seguretat informàtic.
• Distribució i optimització d'espais i instal·lacions: La instal·lació dins de l'arxiu del centre sanitari ha de ser sobretot de fàcil accés. L'espai que ocupa ha d'estar distribuït en diferents àrees i els recursos materials i humans han de ser adequats i suficients per portar a terme totes les activitats que es realitzen a l'arxiu.
• Qualitat de processos: Tots els procediments que es porten a terme a l'arxiu han de realitzar-se en funció de criteris de qualitat.

Models organitzatius d'arxius (3)

Arxiu centralitzat

Un únic arxiu en un únic lloc, suposa l'emmagatzematge de la totalitat dels expedients clínics d'un centre sanitari en un únic dipòsit. Un arxiu d'aquestes característiques pressuposa que la història clínica és única, íntegra i acumulativa. Encara que l'arxiu centralitzat es considera el millor sistema organitzatiu i és l'instaurat en hospitals de nova construcció, no es pot negar que també genera una sèrie de problemes que s'han de solucionar.

Avantatges:

1. Com que està en un únic lloc, unifica tota la documentació clínica d'un individu.
2. Integra la informació del pacient, la informació procedent dels diferents serveis i unitats de l'hospital i la documentació generada al llarg del procés assistencial, evitant la duplicació de documents.
3. Acumula la informació generada en les diverses fases d'assistència al pacient possibilitant una visió integrada dels antecedents patològics del pacient.
4. Permet disposar de tota la documentació a escala institucional que pertany a un individu.
5. Facilita l'elaboració de protocols i estàndards per al tractament de la documentació i informació i simplifica els canvis generals en els procediments d'arxiu.
6. Afavoreix la disminució de costos del tractament de la informació perquè tot està en un mateix lloc, la informació no està segregada.

Desavantatges:

1. Obliga a disposar d'un gran espai per emmagatzemar les històries clíniques i és exclusiu per a aquestes.
2. Exigeix controlar de manera rigorosa l'existència i ubicació exactes de totes les històries clíniques, tant de les arxivades com les que s'han deixat en préstec.
3. Imposa establir detallades rutines de treball i circuits de transport intern fins a les diferents unitats del centre.
4. Requereix establir normatives internes precises.

Arxiu descentralitzat

Les històries clíniques queden emmagatzemades per separat en les diferents consultes i unitats on s'atén el pacient sense que existeixi cap relació entre ells; d'aquesta manera es creen arxius particulars i organitzats segons criteris individuals i diferents formant així unitats de documentació petites i sense criteris comuns.

Avantatges:

1. Facilita la consulta als membres del servei en el qual es genera la documentació, ja que es troba disponible en el mateix lloc d'origen.
2. Existeix la mínima possibilitat d'extraviació dels expedients.
3. Necessita menys quantitat d'espai per ubicar en el dipòsit d'històries clíniques.

Inconvenients:

1. Fragmenta i segrega la informació relativa al pacient dificultant la visió global dels antecedents patològics del pacient.
2. Generarà múltiples històries clíniques.
3. Impossibilita disposar de tota la informació a nivell institucional pertanyent a un individu.
4. Afavoreix la duplicació de documents i informació.
5. Dificulta l'elaboració de protocols més estàndards per al tractament de la documentació i informació a nivell institucional.

Arxiu mixt

En aquest, la història clínica dels pacients quedava dipositada en els arxius de consultes externes durant el temps que aquest referia tractament. Existia un arxiu central que controlava aquests arxius perifèrics, al qual es transferia la història clínica en el moment que el pacient deixava d'acudir a consulta. Avui en dia aquest tipus d'arxiu ha desaparegut.