Història Clínica: Funcions, Característiques i Tipus

Què és la Història Clínica (HC)?

Dels documents que es generen en l'atenció sanitària al pacient, la Història Clínica (HC) és el document més important perquè és imprescindible per a una atenció sanitària de qualitat. És el conjunt de documents que recullen la informació relacionada amb l'estat de salut o malaltia del pacient.

Funcions de la Història Clínica

• Assistencial: Conté les dades necessàries per al diagnòstic, tractament i seguiment de l'evolució del pacient. Permet la transmissió d'informació entre els professionals, garantint un servei integral, coordinat i de qualitat.
• Docent: Facilita la informació i formació inicial i continuada dels professionals sanitaris.
• Investigació: Proporciona dades per a estudis medico-sanitaris.
• Gestió Sanitària: Serveix per avaluar la qualitat de l'atenció sanitària i per planificar i gestionar els recursos sanitaris.
• Jurídico-legal: Mostra si l'atenció sanitària ha estat adequada o no, sent clau en reclamacions o processos judicials.

Característiques de la Història Clínica

1. Identificació: Cada HC s'identifica amb un número d'història. Cada pacient ha de tenir una única HC, almenys en cada centre sanitari on és atès. En el Sistema Nacional de Salut (SNS) es comparteixen les dades d'un pacient atès en diferents centres sanitaris. Tota la informació del pacient es va acumulant i integrant en un únic expedient que permet tenir el coneixement complet del seu estat de salut.
2. Arxiu: Cal arxivar-la de manera segura, evitant la seva destrucció o pèrdua, amb accés restringit a qui estigui autoritzat. S'han d'identificar els professionals que intervenen en els processos assistencials.
3. Confidencialitat: És un document privat i confidencial. El pacient té dret a la confidencialitat i els professionals tenen l'obligació de guardar el secret professional. L'accés s'ha de limitar als professionals que assisteixen al pacient.
4. Registre de la Informació: La informació ha de ser veraç (tot el que es registri ha de ser cert) i completa (no s'ha d'ometre informació rellevant ni oblidar de registrar tot el que s'ha fet). La HC ha de ser clara i llegible, i hi ha de constar la identificació (qui escriu i la data).

Tipus d'Història Clínica

1. Història Clínica Hospitalària (HCH).
2. HC en Atenció Primària.
3. HC en consultes o centres privats.

Història Clínica Hospitalària (HCH)

És la més complexa:

• Recull molta informació.
• Hi participen diversos professionals.
• Inclou múltiples procediments diagnòstics i terapèutics.

No hi ha un únic model. Depèn de:

• La Llei 41/2002.
• La regulació autonòmica.
• El criteri de cada hospital, malgrat que els principals documents de la HCH són molt similars en els diferents hospitals.

Format:

• Nom i codi del document.
• Identificació del Centre Hospitalari i de la Unitat o Servei.
• Identificació del Pacient: Número d'història clínica, nom i cognoms, sexe, habitació i llit.
• Identificació dels Professionals que participen en l'assistència.
• Contingut específic de cada document.
• Data i hora del registre.

Respecte a l'Autonomia del Pacient

Tot pacient té dret a decidir sobre l'assistència que se li dóna, així com a negar-se al tractament, un cop ha rebut tota la informació. El Consentiment Informat és la conformitat lliure, voluntària i conscient del pacient després de rebre la informació adequada perquè tingui lloc una actuació que afecta la seva salut.

Acostuma a ser verbal. Per escrit, sol ser en intervencions quirúrgiques, procediments diagnòstics i terapèutics invasius, i en tractaments que suposen riscos o inconvenients importants per a la salut del pacient. El pacient pot marxar de l'hospital quan vulgui, havent signat el Document d'Alta Voluntària, on assumeix la responsabilitat dels possibles problemes que li puguin succeir.