Història Clínica: Funcions, Característiques i Documents Clau

Documentació Clínica: Una Visió General

La documentació clínica es refereix a la documentació generada durant l'atenció sanitària al pacient. La més important és la història clínica.

Què és la Història Clínica?

La història clínica és el conjunt de documents on es recull la informació relacionada amb l'estat de salut/malaltia del pacient, obtinguda al llarg de l'atenció sanitària. La funció principal de la història clínica és l'assistència.

Conté dades referents al diagnòstic, tractament i el seguiment de l'evolució del pacient, i és el mitjà de comunicació entre els professionals.

Funcions de la Història Clínica

• Assistencial: Conté dades referents al diagnòstic, el tractament i el seguiment de l'evolució del pacient, i és el mitjà de comunicació entre els professionals.
• Docent: Facilita la formació inicial i continuada dels professionals sanitaris.
• Investigació: Ofereix dades per als estudis mèdics.
• Gestió Sanitària: Avalua la qualitat de l'atenció i ajuda en la planificació i gestió de recursos sanitaris.
• Jurídic Sanitària: És clau en les relacions, processos judicials...

Característiques de la Història Clínica

• Cada pacient té una història clínica única.
• Ha de ser arxivada de forma segura.
• És un document privat i confidencial.
• Ha de contenir la identificació dels professionals que intervenen en l'atenció.

Història Clínica Hospitalària (HCH)

És més complexa perquè recull molta informació.

Contingut Mínim de la HCH:

1. Documentació relativa al full clínic
2. Autorització d'ingrés
3. Informe d'urgència
4. Anamnesi i exploració física
5. Evolució
6. Ordres mèdiques
7. Full d'interconsultes
8. Informe d'exploració
9. Consentiment informat
10. Informe d'anestèsia
11. Informe de quiròfan
12. Informe d'anatomia patològica
13. Evolució i planificació de cures d'infermeria
14. Aplicació terapèutica d'infermeria
15. Gràfic de constants
16. Informe clínic d'alta

Documents Mèdics

Estan relacionats amb l'atenció mèdica i els formalitzen els metges que atenen al pacient.

• Sol·licitud i autorització d'ingrés
• Anamnesi i exploració física
• Evolució / Ordres mèdiques
• Informe d'exploracions complementàries
• Full d'interconsulta
• Informe d'anestèsia
• Informe quirúrgic
• Informe d'urgències
• Informe d'alta

Documents d'Infermeria

Reflecteixen l'assistència prestada pels infermers i auxiliars.

• Valoració d'infermeria: Recull de forma adequada i completa les dades de valoració inicial d'infermeria, organitzat per necessitats humanes.
• Planificació de cures d'infermeria i evolució: Conté el diagnòstic d'infermeria i el pla de cures del pacient.
• Gràfica de constants: Registre, 3 cops al dia, de les constants vitals (CV) i altres dades de seguiment.
• Informe d'infermeria d'alta: Es recull la valoració de necessitats o problemes de salut, les cures i diagnòstics.
• Administració de tractament i aplicació: Registrar l'administració dels medicaments.

Història Clínica en Atenció Primària

És diferent a la HCH. La diferència és que:

• Orientada per problemes de salut.
• Reflecteix l'atenció continuada.
• Conté les activitats de prevenció de malalties i de promoció de la salut.

En el sobre de l'HCP hi figuren les següents dades:

• Identificació del Servei Català de la Salut i del CAP corresponent.
• Dades del pacient.
• No hi pot haver indicació o escrit que contingui els diagnòstics principals del malalt.
• Número d'història clínica.
• Altres dades: obertura tractament...
• Material resistent.

La Recepta Mèdica

És el document normalitzat pel qual els professionals legalment capacitats prescriuen la medicació al pacient per a la seva dispensació a les farmàcies.

Principals Dades:

• Identificació del pacient
• Identificació del professional
• Instruccions per al pacient

Arxiu Clínic

És on es guarden les històries clíniques generades.

La llei obliga a les institucions sanitàries a conservar la documentació clínica almenys 5 anys des de la data d'alta del procés assistencial.

Ha de contenir:

• Informe d'alta
• El consentiment informat
• Els informes quirúrgics
• Informes d'anestèsia