Historia Clínica y Exploración del Paciente: Componentes y Procedimientos

Historia Clínica y Exploración del Paciente

La historia clínica es el relato escrito o verbal de la enfermedad de un paciente. Constituye la primera aproximación al diagnóstico y se compone de los siguientes apartados:

• Anamnesis
• Exploración del paciente
• Diario clínico o evolución del paciente
• Epicrisis o juicio clínico

Anamnesis o Interrogatorio

La anamnesis consiste en el interrogatorio al paciente (enfermo o accidentado) para obtener información relevante sobre su estado de salud. Debe realizarse en un ambiente tranquilo que garantice la confidencialidad y promueva la máxima colaboración del paciente, asegurando el secreto profesional. Incluye los siguientes apartados:

• Datos de filiación: Nombre y apellidos, número de DNI (clave para acceder a los antecedentes sanitarios en el Instituto Social de la Marina, a través del Centro Radio-Médico Español), edad y cargo a bordo. También se registra la situación del buque o caladero.
• Antecedentes médicos personales: Incluyen posibles alergias medicamentosas y hábitos tóxicos.
• Motivo de la consulta: Se obtiene a través de tres preguntas clave:
  • ¿Qué le ocurre?
  • ¿Desde cuándo le ocurre?
  • ¿A qué lo atribuye?

Exploración del Paciente

En la exploración, el paciente adopta un papel pasivo, mientras que el responsable sanitario asume un rol activo. La exploración comprende:

• Exploración física.
• Exámenes complementarios: Análisis, radiografías, electrocardiogramas, etc., que ayudan a establecer un diagnóstico definitivo.
• Procedimientos de telemedicina: Facilitados por las comunicaciones vía satélite (a través de INMARSAT).

Exploración Física del Paciente

• Inspección (ectoscopia): Observación directa del paciente (palidez, gestos de dolor, etc.).
• Palpación: Consiste en tocar, principalmente para explorar el dolor abdominal, aunque tiene otros usos.
• Olfación: Consiste en oler.
• Percusión: Consiste en escuchar sonidos timpánicos o mates, fundamentalmente a nivel abdominal.
• Auscultación: Se utiliza el fonendoscopio para escuchar sonidos del organismo (latidos cardíacos y ruidos respiratorios).
• Toma de constantes vitales: Incluye el pulso arterial.

Palpación Abdominal

El abdomen se divide externamente en nueve cuadrantes para localizar el dolor:

1. Epigastrio
2. Mesogastrio
3. Hipogastrio
4. Hipocondrios (derecho e izquierdo)
5. Vacíos (derecho e izquierdo)
6. Fosas ilíacas (derecha e izquierda)

Para la palpación abdominal, el paciente debe estar acostado boca arriba. El explorador debe tener las manos calientes y presionar la región abdominal, comenzando lejos de la zona dolorosa y aproximándose progresivamente. Se evalúa:

• Dolor a la presión.
• Dolor a la descompresión (signo de Blumberg positivo).
• Defensa muscular.

Los dos últimos signos indican irritación peritoneal.

Pulso Arterial

El pulso arterial es la transmisión del impulso sistólico del corazón a las arterias. Se palpa habitualmente en la arteria radial (muñeca) y, en su defecto, en la arteria carótida (cuello). Se contabilizan las pulsaciones en 15 segundos y se multiplica por 4 para obtener las pulsaciones por minuto (ppm).

• Frecuencia normal: 60-80 ppm.
• Taquicardia: Más de 80 ppm.
• Bradicardia: Menos de 60 ppm.

Las alteraciones de la frecuencia del pulso pueden ser fisiológicas o patológicas.

Otras características del pulso:

• Ritmo: Rítmico o arrítmico.
• Volumen o amplitud: Relacionado con la tensión arterial diferencial (pulso magnus o parvus).
• Dureza: Fuerza para suprimir la pulsación, relacionada con la tensión arterial (pulso normal, duro o débil).