Història Clínica: Exploració i Dades Relevants

Història ginecològica:

Comprèn la menarquia, període fèrtil, ús d'anticonceptius, història d'avortaments i embarassos, edat i tipus de menopausa en dones adultes, darrera citologia.

Malalties prèvies

S'han de reflectir totes les malalties aparegudes des de la joventut i les més recents, ja que aquestes poden matisar la malaltia actual.

Cirurgia i traumatismes

Operacions sofertes, causes i símptomes clínics que les van motivar, així com còpia de l'acte quirúrgic i troballes anatomopatològiques, quan sigui possible. També és important la relació dels traumatismes soferts i les seves seqüeles.

Hàbits i actituds

• Dieta: Alimentació durant el creixement i dieta actual (contingut de sal, greixos, fècules, sucres, alcohol, fibra vegetal, tipus d'aigües).
• Fàrmacs: Els fàrmacs utilitzats en el decurs de la vida i els receptats en el moment actual. S'ha de tenir en compte les patologies que els fàrmacs poden causar, així com les possibles resistències, habituacions i intoxicacions que puguin produir.

Tabac i drogues

Exercici físic, hàbits sexuals i altres ocupacions:

• S'han de introduir les diferents ocupacions que ha tingut el pacient, així com les activitats físiques que ha realitzat i realitza, disfuncions sexuals...

Entorn:

• Habitatge (insolació, salubritat, amuntegament).
• Barri, empresa, escola.

Història familiar

• Pares: Edat, estat de salut, malalties d'origen genètic.
• Germans: Nombre que s'ocupa entre ells, existència de bessons, malalties comunes.
• Dona i fills: Edat, malalties físiques, estat de salut mental i relacions emocionals.
• Malalties familiars: Buscar malalties de caràcter congènit o hereditari i malalties cròniques (diabetis, artrosi, hipertensió, arteriosclerosi, epilèpsia, úlceres, mal de cap, obesitat).
• Problemes familiars: Grau d'assimilació per part del pacient.

Exploració física: Tècniques bàsiques d'exploració

Dades d'interès.

Visualització de ferides externes, olfacte, palpació i auscultació. Hi ha dos tipus d'exploració:

• L'exploració que intenta confirmar o negar la impressió clínica inicial a partir d'un interrogatori mèdic.
• L'exploració sistemàtica reglada.

Maniobres bàsiques

Inspecció

Aspecte general: Estat de salut, estat mental, expressió, llenguatge, marxa. Tipologia: Mida i alçada, simetries, deformitats, estat de nutrició, dispnea, edemes, obesitat, desenvolupament muscular. Moviments i posició: Músculs, ossos, articulacions. Pell: Color i pigmentació, lesions, vascularització superficial, humitat, secrecions.

Palpació

És la confirmació i extensió de les observacions realitzades per la inspecció. S'ha de buscar resistència a la palpació, to muscular, vibracions vocals, frémitos (estenosis aòrtica, se sent vibració al tocar el cor en espiració forçada) i estat dels polsos perifèrics. Les masses tumorals es descriuen per la seva mida, forma, localització, relació amb altres estructures, superfície, vora, consistència, canvis de color, mobilitat, adherències i possible pulsació.

Percussió

És un mètode que consisteix a donar copets suaus en parts del cos amb els dits, les mans o amb petits instruments. Classificació dels sorolls segons el grau de ressonància:

• Sonors: Òrgans plens d'aire.
• Timpànics: Semblant al sonor però amb freqüència més elevada, p.ex: estómac amb gas.
• Mat: Quan es fa percussió en òrgans massissos (fetge, ossos, articulacions).
• Matidesa: So obtingut per percussió d'una part del cos, caracteritzat per l'elevació del to, la disminució de la intensitat i l'absència de timbre apreciable. P.ex, percusió de la cuixa.

Auscultació

És la classificació dels sons del tòrax:

• Sons respiratoris: Murmuri vesicular, soroll d'expansió dels alvèols en un individu amb respiració normal.
• Sons bronquials.
• Canvis de la ressonància vocal i sorolls sobreafegits: Estertors, sorolls de l'aire al passar pels alvèols. P.ex, Velcro f.q. Roncus, obstrucció de l'aire en els grans vasos. Sibilàncies, a l'exhalar l'aire sense estetoscopi.
• Crepitants: Secreció dintre dels alvèols no mobilitzable (com bombolles fines).
• Fregaments: Entre les dues fulles de la pleura, quan hi ha fibrina, inici d'un vessament pleural.

Classificació dels sons de cor:

• Clics: Aòrtic/Pulmonar, relacionats amb estenosis de les vàlvules aòrtiques i pulmonars amb vels engrossits.
• Bufs: Soroll d'origen turbulent que es produeix quan la sang passa per un pas estret. P.ex, en els casos de buf innocent, aquest ocorreixen en sístole i sense frémitos.
• Fregaments: Soroll de fregament de les fulles del pericardi inflamades, per exemple en una pericarditis.
• Sístole, diàstole: Els sorolls habituals són “lub-dun” o “damlop”.
• En casos d'insuficiència cardíaca escoltarem, per exemple: Galop auricular “Ken-tà-qui, ken-tà-qui” i Galop ventricular “Te-ne-si, te-ne-si”.

Sorolls de l'abdomen

• Trontoll: (“traqueteo/bazuqueo”): Es produeix quan hi ha una acumulació d'aigua i gas, en el cas d'ili paralític o casos de problemes de buidament. El soroll és similar a moure una bóta no totalment plena (també es pot escoltar després de veure un líquid i moure la persona).
• Bufs: Artèries renals, aorta abdominal, a. ilíaques, a. femorals.
• Freqüència del batec fetal: Entre la setmana 16-18, cal una petita trompeta per escoltar-ho millor.