La Historia Clínica: Estructura, Componentes y Funciones Esenciales

Características y Funciones de la Historia Clínica

Principios Legales y Características Fundamentales

• Artículo 7 - Derecho a la intimidad: Garantiza la confidencialidad de los datos del paciente.
• Artículo 14.1 - Historia clínica única: Se deben entregar todos los documentos relacionados con los procesos asistenciales del paciente, incluyendo los nombres de los profesionales que participan en ellos.
• Artículo 14.2 - Seguridad: La historia clínica debe archivarse garantizando la seguridad, conservación y recuperación de la información.
• Artículo 14.3 - Autenticidad: La información registrada debe ser auténtica y veraz.
• Artículo 14.4 - Protección: Es obligatorio archivar y proteger adecuadamente la documentación.

Funciones de la Historia Clínica

La información se recoge durante la asistencia al paciente y cumple diversas funciones:

• Clínico-asistencial: Es fundamental para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la evolución del paciente. Sirve como medio de comunicación principal entre los profesionales sanitarios.
• Docente: La base de datos que conforma permite a los profesionales aprender y prestar una mejor asistencia a través del estudio de experiencias previas.
• Investigadora: Facilita la formulación de nuevas hipótesis para crear nuevas líneas de investigación.
• Gestión y calidad: Es una herramienta clave para la planificación, gestión y evaluación de recursos y procedimientos asistenciales.
• Médico-legal: Constituye un documento con validez legal en procesos judiciales.

La Historia Clínica Hospitalaria y sus Componentes

La historia clínica hospitalaria recoge información más variada, ya que en los hospitales intervienen múltiples profesionales que realizan diferentes pruebas y seguimientos. Todos estos datos se integran en un único historial.

Registros Médicos Principales

La historia clínica se compone de diversos documentos o registros médicos, entre los que destacan:

• Hoja clínico-estadística
• Hoja de autorización u orden de ingreso
• Hoja de anamnesis y exploración física
• Hoja de evolución médica
• Hoja de órdenes médicas
• Hoja de interconsulta
• Informe de urgencias
• Informe de exploración complementaria
• Informe clínico de alta
• Consentimiento informado
• Otros registros médicos específicos

Hoja clínico-estadística

Se utiliza para elaborar el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) al alta del paciente.

Hoja de autorización u orden de ingreso

Contiene los datos de identificación del paciente (nombre, apellidos, fecha de nacimiento, sexo, domicilio, teléfono, número de Seguridad Social y de historia clínica) y los datos relativos al ingreso. Estos datos suelen figurar en una etiqueta adhesiva en la parte superior derecha de todos los documentos. Los datos de ingreso incluyen:

• Procedencia del paciente (domicilio, médico de atención primaria, etc.).
• Día de ingreso (cita programada o urgencia).
• Servicio y médico responsable.
• Habitación y cama asignada.
• Día y hora del ingreso.
• Alergias conocidas, especialmente a fármacos.

Hoja de anamnesis

Refleja la valoración inicial de la situación del paciente en su primer contacto con el sistema sanitario. Registra información sobre el problema actual (motivo de la consulta) y los antecedentes familiares y personales. Incluye también las observaciones médicas de las exploraciones físicas realizadas con aparatos y sistemas para establecer un diagnóstico.

Hoja de evolución médica

Registra de forma secuencial los cambios que se producen en la situación clínica del paciente, indicando la fecha y hora de cada incidencia y los motivos de cualquier cambio en el diagnóstico.

Hoja de órdenes médicas

Se divide en dos apartados:

1. Tratamiento: Medicación (dosis, frecuencia y vía de administración), fluidos y dietas, con fecha, hora de prescripción y firma del médico.
2. Petición de seguimiento: Registra las pruebas complementarias solicitadas para el paciente. El personal de enfermería es responsable de asegurar que estas pruebas se realicen.

Todas las órdenes médicas deben incluir fecha, firma y especificar la continuidad o anulación de órdenes anteriores, además de resaltar alergias o precauciones especiales.

Hoja de interconsulta

Se utiliza para derivar al paciente de un servicio a otro dentro del mismo hospital, especificando si es de carácter urgente o no. Requiere dos firmas.

Informe de urgencias

Documento para trasladar al paciente de un servicio a otro, generalmente desde Urgencias al servicio correspondiente según su patología. Contiene el diagnóstico, pruebas realizadas, tratamiento, evolución, e identificación y rúbrica del médico.

Informes de exploraciones complementarias

Recogen los datos de pruebas diagnósticas como analíticas sanguíneas o urinarias, radiología, estudios anatomopatológicos y pruebas funcionales. Estas pruebas se solicitan a otros servicios y, una vez realizadas, se emite un informe con los resultados.

Informe clínico de alta

Se emite cuando el paciente deja la cama hospitalaria, ya sea por curación, mejoría o fallecimiento. Si el alta es aconsejada por el médico, se denomina alta médica. Si la solicita el paciente, es un alta voluntaria, y en este caso el hospital no asume responsabilidad. Los datos del alta médica incluyen:

• Identificación del centro, servicio y médico.
• Identificación del paciente.
• Antecedentes familiares y personales.
• Enfermedad actual y exploración física.
• Estudios complementarios realizados.
• Fecha y motivo del alta.
• Diagnóstico final y tratamiento recomendado.

Consentimiento informado

El consentimiento es siempre verbal, pero debe ser por escrito cuando existe un riesgo para el paciente. El documento consta de:

• Declaración del paciente de que ha recibido y entendido la información y da su consentimiento.
• Nombre del médico que ha informado.
• Firma del médico y del paciente (o su representante legal).
• Información sobre las características de la prueba, efectos secundarios y posibles alternativas.

Otros registros médicos

• Informe de anestesia: Detalla los periodos preanestésicos, anestésicos y posanestésicos.
• Informe quirúrgico o registro del parto: Incluye diagnóstico preoperatorio, técnica quirúrgica, tipo de anestesia, incidencias, firma del cirujano y nombre del anestesista.
• Informe de anatomía patológica: Informa de los resultados de las muestras analizadas en una intervención quirúrgica y detalla el diagnóstico anatomopatológico.
• Informe de necropsia (autopsia): Se realiza si los familiares lo consienten para determinar la causa del fallecimiento mediante un examen macroscópico y microscópico.

Registros de Enfermería

Son elaborados por el personal de enfermería y sirven como herramienta de comunicación entre los profesionales en los distintos turnos. Incluyen los siguientes documentos:

Orden de ingreso y valoraciones iniciales de enfermería

Recoge todos los datos necesarios para prestar una asistencia de calidad. La información se organiza en función de las necesidades humanas e incluye medicación habitual, hábitos alimentarios y de eliminación, agudeza visual y auditiva, etc. Contiene datos de identificación, del ingreso, antecedentes personales y las valoraciones iniciales de enfermería.

Hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería

Incluye el diagnóstico de enfermería, la planificación de los cuidados administrados por el equipo (con fecha, hora y firma), y las modificaciones posteriores razonadas e incidencias.

Hoja de tratamiento de enfermería

Registra las condiciones de administración de la medicación pautada por el médico, especificando hora, dosis y vía de administración.

Gráfica de constantes vitales

Recoge de forma gráfica las constantes vitales:

• Pulso: Latidos cardíacos por minuto.
• Frecuencia respiratoria: Número de respiraciones por minuto.
• Temperatura.
• Presión arterial.
• Cantidad de alimentos ingeridos, fluidoterapia y orina eliminada.

El balance hídrico es un registro similar que se utiliza en unidades especiales para un seguimiento exhaustivo en patologías como las enfermedades renales.

Informe clínico de alta de enfermería

Recoge todas las actuaciones que el equipo de enfermería prestó al paciente durante su estancia hospitalaria, como la colocación de sondas, prevención y tratamiento de úlceras por decúbito, movilizaciones y recomendaciones sobre cuidados al abandonar el hospital.

Otros Documentos y Organización de la Historia Clínica

Los resultados de las pruebas de laboratorio se envían al servicio donde ingresó el paciente, y el personal de enfermería debe incluirlos en la historia clínica. Los documentos gráficos (radiografías, ecografías) también se añaden si su tamaño y cantidad lo permiten; si son voluminosos, se archivan aparte y se incluye un código de referencia. El Comité de Historias Clínicas de un hospital es el encargado de decidir el orden de los documentos para facilitar su consulta, adaptándose a las normas de cada centro.

La Historia Clínica en Atención Primaria (CAP)

La historia clínica en el Centro de Atención Primaria (CAP) contiene información sobre la salud de un individuo y su evolución a lo largo de toda su vida, con un enfoque integral y continuo.

Diferencias entre la Historia Clínica Hospitalaria y la de Atención Primaria

Documentos de la Historia Clínica en Atención Primaria

Documentos de uso sistemático

• Hoja de evolución o seguimiento: Recoge datos de distintas consultas (motivo, exploración, evolución y planes de actuación). Cada problema se aborda desde cuatro categorías: datos objetivos (identificados por el médico), datos subjetivos (síntomas), plan de acción (educación sanitaria, pruebas) e impresión diagnóstica.
• Hoja pediátrica y hojas de crecimiento: Contienen datos personales, familiares y sociales del niño, así como datos sobre su crecimiento y desarrollo. Las hojas de crecimiento son gráficas (percentiles) que registran la evolución de la altura y el peso, y son diferentes para niños y niñas (suelen ser de color azul y rosa).
• Lista de condicionantes y problemas: Resume la situación global del paciente (biológica, psíquica y social) y los cambios observados. Se registran tanto los problemas activos como los inactivos (ya solucionados).

Documentos de uso ocasional

• Hoja de monitorización de datos: Para el seguimiento de enfermedades crónicas y programas específicos (peso, frecuencia cardíaca, tensión arterial, glucemia, dieta, colesterol).
• Hoja de datos obstétricos: Para el seguimiento del embarazo en atención primaria.
• Hoja de interconsulta.
• Hoja de vaciado de analítica.
• Hoja de control de medicación.
• Tarjeta de citación.