Historia Clínica: Documento Esencial en la Atención Médica

La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud y el paciente. En ella se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes.

Datos Personales

• Apellidos y nombre.
• Cédula de identidad.
• Edad.
• Género: Es importante para enfermedades que se presentan según el género. Por ejemplo, si se presenta a la consulta una paciente femenina de 60 años de edad, de raza mestiza, con imágenes radiopacas en los cuatro cuadrantes y asintomática, se puede pensar en una displasia ósea florida.
• Etnia.
• Estado civil: Es importante porque se sabe que las personas solteras pueden llevar una vida más libre en comparación con las personas casadas, que suelen ser más estables. Las personas solteras pueden ser más promiscuas que las casadas.
• Profesión: Es importante por las enfermedades ocupacionales.
• Dirección.
• Teléfono y Email: Son importantes para poder comunicarse con el paciente.

Además de estos datos, en la historia clínica de los estudiantes de la facultad se incluye: bachiller, año y sección. Esto permite a los doctores identificar a los estudiantes por sus nombres y evitar llamarlos simplemente "Bachiller".

Motivo de Consulta

Es la expresión del paciente por la cual solicita atención (el motivo quirúrgico).

Hay dos tipos de motivo de consulta:

• El paciente que asiste por voluntad propia.
• El paciente referido por un docente de la institución, que puede ser por DPR, coronas y puentes u operatoria, quien indicará el diente que se debe extraer. Cuando esto sucede, se anexa a la historia clínica un memorándum.

La única forma en la que se puede describir el diente es cuando el paciente viene referido por un docente. De lo contrario, solo se puede describir la zona.

Enfermedad Actual

Es una síntesis que describe los principales síntomas, trastornos o la preocupación principal expresada por el paciente en el momento de solicitar la atención.

Aquí se describe el dolor, su evolución, ubicación, y características (si es irradiado o espontáneo). Además, se debe indicar la medicación que está tomando el paciente y la forma en que la toma.

Hábitos Psicobiológicos

Se debe ser muy exhaustivo en esta área. Es importante indagar a fondo con el paciente.

Ejemplo: ¿Usted fuma? ¿Usted bebe? No solo se debe registrar "sí" o "no", sino también la cantidad de veces que fuma o bebe, qué es lo que fuma o bebe, en qué circunstancias, cuánto tiempo lleva haciéndolo, qué tipo de drogas consume, si mastica chicle, si toma café, si tiene onicofagia, bruxismo, succión digital, queilofagia, etc.

Antecedentes Familiares

Se le pregunta al paciente sobre las enfermedades que tengan su padre, madre y abuelos. Se coloca la edad de la persona, si está controlada o no, qué medicación toma. Si no tiene ninguna enfermedad, se coloca "aparentemente sano". Si tiene una patología, se describe. Por ejemplo, en enfermedades como la diabetes, se debe especificar el tipo.

Antecedentes Personales

• Cardiovasculares: Se le pregunta al paciente si es hipertenso. Si lo es, se indica si está controlado, qué tipo de medicación toma, cuándo la toma y desde cuándo. Si tuvo un infarto o un prolapso en la válvula mitral, se debe describir. Por lo general, estos pacientes saben lo que tienen y lo que toman. En estos casos, se solicita un informe al médico.
• Hematológicos: Anemia (disminución en los glóbulos rojos). Los valores sanguíneos afectados en la anemia son la hemoglobina, los eritrocitos (glóbulos rojos) y el hematocrito.
• Alergias: Si es asmático, por ejemplo.
• Renales: Si sufrió de hepatitis, etc.
• Nutricionales: Si está a dieta, se debe conocer el régimen alimentario, si está con un nutricionista, si tiene un bypass gástrico, desde cuándo y qué medicación toma. Todo esto se debe registrar en la historia clínica.

Enfermedades Infectocontagiosas

SIDA, sífilis, tuberculosis, discromía, fiebre reumática, mal de Chagas.

Estas enfermedades son de interés para la atención del paciente, ya que pueden tener manifestaciones bucales. Recordando microbiología, la tuberculosis es producida por Mycobacterium tuberculosis, y la vía de infección es aérea, a través de la desecación. Se debe saber si está activa.

Examen Clínico

• Extraoral: Se comienza tomando la tensión arterial y palpando los ganglios. Se registra la evolución si algún ganglio está inflamado.
• Intraoral: Se examinan los labios, el fondo del vestíbulo, los carrillos, la lengua y el paladar. Se describe cualquier anomalía que se observe. Si todo está normal, se anota "sin lesión aparente" (SLA). Si hay alguna alteración, se describe detalladamente, incluyendo los dientes.

Exámenes de Laboratorio

• Hematología completa: Aquí se evalúan la hemoglobina, el hematocrito, los glóbulos rojos, los glóbulos blancos, la HCM (hemoglobina corpuscular media), la PCM y los valores eritrocitarios.
• PT: Cascada de coagulación vía extrínseca.
• PTT: Cascada de coagulación vía intrínseca.
• Plaquetas.
• Urea.
• Creatinina: La urea y la creatinina miden la función renal.
• Glicemia: Para la diabetes.
• VDRL: Es una prueba no treponémica para la reagina, que puede estar afectada en otras infecciones. No es específica para la sífilis.
• VIH.

Diagnóstico

• Presuntivo: Se refiere a aquellos dientes que tienen problemas apicales. Se debe realizar un estudio histopatológico para identificar la lesión con precisión.
• Definitivo: No hay problemas apicales. La suma de toda la información recopilada indica que el paciente tiene, por ejemplo, "periodontitis".

Plan de Tratamiento

Puede ser:

• Exodoncia simple.
• Exodoncia a colgajo.

Consentimiento Informado

Todas las historias clínicas deben llevar el consentimiento informado completo. Este debe incluir los datos del paciente, su cédula de identidad, los tratamientos que se le van a realizar, las posibles complicaciones de esos tratamientos, los posibles tratamientos alternativos, la firma del estudiante, la firma del testigo y la firma del paciente. Es fundamental explicar claramente al paciente los pros y los contras del tratamiento.