Historia Clínica: Documentación Esencial, Tipos y Gestión de Registros Sanitarios

Características de la Historia Clínica

La historia clínica es un documento fundamental en la atención sanitaria, regido por principios de confidencialidad y seguridad. A continuación, se detallan sus características principales:

• Artículo 7: Derecho a la intimidad. Los datos contenidos en la historia clínica son confidenciales.
• Artículo 14.1: Historia clínica única. Engloba todos los documentos que tienen que ver con los procesos asistenciales del paciente y los nombres de los profesionales que participan en ella.
• Artículo 14.2: Historia clínica segura. Se archiva para garantizar la seguridad, conservación y recuperación de la información.
• Artículo 14.3: Autenticación. Se autentica para asegurar su veracidad.
• Artículo 14.4: Archivo y protección. Se debe archivar y proteger adecuadamente.

Funciones de la Historia Clínica

La información se recoge durante la asistencia al paciente y cumple diversas funciones esenciales:

• Clínica asistencial: Abarca varios procesos como el diagnóstico, tratamiento y evolución del paciente. Es el medio de información entre profesionales sanitarios.
• Docente: Sirve como base de datos para que los profesionales aprendan y presten una mejor asistencia a través de experiencias previas.
• Investigadora: Permite generar nuevas hipótesis para crear nuevas líneas de investigación.
• Gestión y calidad: Es crucial para la planificación, gestión y evaluación de recursos y procedimientos.
• Médico-legal: Constituye un documento legal de gran importancia.

Historia Clínica Hospitalaria

Recoge información más variada porque en los hospitales hay varios profesionales que atienden con diferentes pruebas. Todos estos datos forman la historia clínica del paciente.

Registros Médicos

Los registros médicos son los diferentes documentos que componen la historia clínica. Incluyen:

• Hoja clínico-estadística
• Hoja de autorización u orden de ingreso
• Hoja de anamnesis
• Hoja de evolución médica
• Hoja de órdenes médicas
• Hoja de interconsulta
• Informe de urgencias
• Informe de exploración complementaria
• Informe clínico de alta
• Consentimiento informado
• Otros registros médicos

Hoja Clínico-Estadística

Se utiliza para elaborar el conjunto mínimo básico de datos al alta del paciente.

Hoja de Autorización u Orden de Ingreso

Contiene datos de identificación del paciente, datos de ingreso y cualquier dato de interés antes del ingreso. Estos incluyen: nombre, apellido, fecha de nacimiento, sexo, domicilio y teléfono, número de seguridad social y número de la historia clínica. Estos datos suelen estar en todos los documentos de la historia clínica en una etiqueta adhesiva en la parte superior derecha. Los datos de ingreso son: procedencia del paciente (domicilio, médico de atención primaria), día de ingreso (cita o urgencia), servicio y médico responsable, habitación, cama asignada, el día y la hora del ingreso, y alergias o fármacos.

Hoja de Anamnesis

Registra la valoración de la situación del paciente (primer contacto con el sistema sanitario), información sobre el problema o motivo de la consulta, y antecedentes familiares y personales. Incluye observaciones médicas de exploraciones físicas realizadas con aparatos y sistemas para crear un diagnóstico.

Hoja de Evolución Médica

Registra los cambios que se producen en la situación clínica del paciente de forma secuencial, con la fecha y hora de la incidencia, y los motivos si existe algún cambio en el diagnóstico.

Hoja de Órdenes Médicas

Se divide en varios apartados:

• Tratamiento-medicación: Incluye dosis, frecuencia y vía de administración.
• Fluidos y dietas: Con fecha y hora de prescripción y firma.
• Petición de seguimiento: Registra pruebas complementarias del paciente. El personal de enfermería es el responsable de que se realicen estas pruebas.

Todas las órdenes médicas deben tener fecha y firma, y especificar la continuidad o anulación de órdenes anteriores, además de cualquier alergia o precaución.

Hoja de Interconsulta

Se utiliza para derivar al paciente de un servicio a otro dentro del mismo hospital, ya sea en urgencia o no. Requiere dos firmas.

Informe de Urgencias

Se genera para derivar al paciente de un servicio a otro. Contiene el diagnóstico, pruebas realizadas, tratamiento, evolución, e identificación y rúbrica del médico. Normalmente se elabora desde urgencias y después se envía al servicio correspondiente según la patología del paciente.

Informes de Exploraciones Complementarias

Recoge datos de pruebas de diagnóstico como analítica sanguínea y urinaria, radiografías, estudios anatomopatológicos y pruebas funcionales. Las pruebas se solicitan a otro servicio y, una vez realizadas, se elabora un informe con los resultados.

Informe Clínico de Alta

Se emite cuando el paciente deja la cama hospitalaria por curación, mejoría o por fallecimiento. Si lo aconseja el médico, es un alta médica; si lo solicita el paciente, es un alta voluntaria. Los datos del alta médica incluyen: identificación del centro sanitario, servicio y médico; identificación del paciente; antecedentes familiares y personales; enfermedad actual; estudios complementarios; fecha y motivo de alta; diagnóstico; tratamiento; y exploración física. En el alta voluntaria, el hospital no asume responsabilidad.

Consentimiento Informado

Siempre es verbal y se formaliza por escrito cuando existe riesgo para el paciente. El consentimiento informado consta de:

• Declaración del paciente con su consentimiento y confirmación de haber entendido la información recibida.
• Nombre del médico que ha informado.
• Firma del médico y del paciente o su representante legal.

Otros datos que aparecen en el consentimiento informado son: información sobre los rasgos típicos de la prueba, efectos secundarios y alternativas.

Otros Registros Médicos

• Informe de anestesia: Detalla los periodos preanestésicos, anestésicos y postanestésicos.
• Informe quirúrgico o registro del parto: Incluye el diagnóstico preoperatorio, técnica quirúrgica, tipo de anestesia, incidencias, firma del cirujano y nombre del anestesista.
• Informe de anatomía patológica: Contiene los resultados de las pruebas analizadas en una intervención quirúrgica y detalla el diagnóstico anatomopatológico.
• Informe de necropsia: Se realiza si los familiares consienten la autopsia, detallando la causa de fallecimiento y los hallazgos de un examen microscópico y macroscópico.

Registro de Enfermería

Son elaborados por el personal de enfermería y sirven para que los profesionales se comuniquen entre ellos y entre los distintos turnos. Incluyen:

• Hoja de ingreso y valoraciones iniciales de enfermería
• Hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería
• Hoja de tratamiento de enfermería
• Gráfica de constantes vitales
• Informe clínico de alta de enfermería

Orden de Ingreso y Valoraciones Iniciales de Enfermería

Recoge todos los datos necesarios para prestar asistencia de calidad y es elaborada por el personal de enfermería. Los datos están organizados en función de las necesidades humanas e incluyen medicación tomada, hábitos alimenticios y de eliminación, agudeza visual y auditiva. Contiene: datos de identificación, del ingreso, antecedentes personales y valoraciones iniciales de enfermería.

Hoja de Evolución y Planificación de Cuidados de Enfermería

Registra el diagnóstico de enfermería, los cuidados administrados por el equipo de enfermería (fecha, hora y firma), modificaciones posteriores razonadas e incidencias.

Hoja de Tratamiento de Enfermería

Registra las condiciones de administración de medicación por parte del equipo de enfermería que ha sido pautada por el médico: hora, dosis y vía de administración.

Gráfica de Constantes Vitales

Recoge constantes vitales como: pulso (latidos cardíacos por minuto), frecuencia respiratoria (número de respiraciones por minuto), temperatura, presión arterial, cantidad de alimento tomado, fluidoterapia y cantidad de orina eliminada. El balance hídrico es similar y se utiliza en unidades especiales. Un proceso patológico puede necesitar un seguimiento exhaustivo (por ejemplo, en enfermos renales).

Informe Clínico de Alta de Enfermería

Recoge todas las actuaciones que enfermería prestó al paciente durante su estancia hospitalaria. Incluye la colocación de sondas, prevención y tratamiento de úlceras por decúbito, movilizaciones y recomendaciones sobre los cuidados que debe tener el paciente al abandonar el hospital.

Otros Documentos y Organización de la Historia Clínica

La historia clínica también recoge los resultados de las pruebas. Los resultados del servicio de laboratorio se envían donde se ha ingresado el paciente y el personal de enfermería debe incluirlos en la historia clínica del paciente. Los documentos gráficos (radiografía, ecografía, fotografía) también se incorporan a la historia clínica cuando el tamaño y la cantidad lo permiten; si son voluminosos, solo figura un código con el cual se archiva en un lugar aparte. El comité de historias clínicas de un hospital es el encargado de decidir dónde se colocan los documentos en la historia clínica para facilitar su consulta a los médicos, y esta decisión se adapta a las normas del hospital y puede variar entre hospitales o incluso dentro de un mismo centro.

Historia Clínica de Atención Primaria (HCAP)

Contiene información respecto a la salud de un individuo y su evolución a lo largo de toda su vida.

Diferencias entre Historia Clínica Hospitalaria y HCAP

Objetivo:

Hospitalaria: Centrada en la enfermedad.

HCAP: Centrada en los problemas de salud.

Orientación:

Hospitalaria: Diagnóstico y tratamiento.

HCAP: Identificación y solución de problemas de salud.

Seguimiento:

Hospitalaria: Recoger datos puntualmente.

HCAP: Recoger datos a lo largo del tiempo.

Actividades:

Hospitalaria: Enfocada a la curación.

HCAP: Enfocada a la promoción de la salud y prevención de enfermedades.

Entorno social:

Hospitalaria: Poca importancia.

HCAP: Gran importancia.

Relación médico-paciente:

Hospitalaria: Esporádica.

HCAP: Continua.

Documentos que Componen la HCAP

Se dividen en documentos de uso sistemático y de uso ocasional:

Documentos Clínicos de Uso Sistemático:

• Hoja de exploración y evolución física
• Hoja de evolución o seguimiento
• Hoja pediátrica y hojas de crecimiento
• Lista de condicionantes y problemas

Documentos Clínicos de Uso Ocasional:

• Hoja de monitorización de datos
• Hoja de datos obstétricos
• Hoja de interconsulta
• Hoja de vaciado de analítica
• Hoja de control de medicación
• Tarjeta de citación

HCAP: Hoja de Evolución o Seguimiento

Recoge datos de distintas consultas, incluyendo el motivo, la exploración física, evolución global y planes de actuación. Cada problema incluye 4 categorías:

• Datos objetivos: Los identifica el médico, la exploración física o examen complementario.
• Datos subjetivos: Síntomas referidos por el paciente.
• Plan de acción: Incluye educación sanitaria, solicitud de pruebas para diagnóstico.
• Impresión diagnóstica: Valoraciones de los problemas actuales.

HCAP: Hoja Pediátrica y Hojas de Crecimiento

Contiene datos personales, familiares y sociales del niño, así como datos relativos a su crecimiento y desarrollo. Las hojas de crecimiento son gráficas (percentiles) y registran la evolución de la altura y peso. Son diferentes para niños y niñas, y por eso suelen ser de colores azul y rosa.

HCAP: Lista de Condicionantes y Problemas

Es un resumen de la situación global del paciente (biológica, psíquica y social) y los cambios observados. Se registran problemas actuales que afectan a la actualidad e inactivos (solucionados).

HCAP: Documentos Clínicos de Uso Ocasional

• Hoja de monitorización de datos: Contiene datos para el seguimiento de enfermedades crónicas y programas específicos (peso, frecuencia cardíaca, tensión arterial, glucemia, dieta, colesterol).
• Hoja de datos obstétricos: Utilizada para el seguimiento del embarazo en atención primaria.