Historia Clínica Digital: Funciones, Registros y Diferencias entre Atención Primaria y Hospitalaria

Funciones de la Historia Clínica Digital del SNS

La historia clínica digital del Sistema Nacional de Salud (SNS) es un sistema que permite a las comunidades autónomas compartir información clínica de sus ciudadanos para que esté disponible en cualquier servicio del SNS. Sus principales funciones son:

• Garantizar la calidad asistencial y evitar la repetición de procedimientos.
• Permitir a los ciudadanos acceder a su información clínica.
• Garantizar la privacidad de la información, restringiendo las consultas.

Es importante destacar que la HCDSNS depende de cada comunidad autónoma.

Funciones Generales de la Historia Clínica

• Clínica o asistencial: Los datos posibilitan una asistencia de calidad en los distintos procesos de diagnóstico y tratamiento entre profesionales.
• Docente: Sirve como base de datos para el aprendizaje de los profesionales, mejorando la asistencia a través de experiencias previas.
• Investigadora, de gestión y calidad.
• Médico-legal: Útil en juicios, relaciones profesional-paciente y reclamaciones por negligencias.

Registros Médicos

Los registros médicos son esenciales para la comunicación entre el personal sanitario (en los distintos turnos) y con el personal de enfermería. A continuación, se detallan los principales registros:

1. Hoja clínico-estadística: Se utiliza para elaborar el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) al alta, recogiendo datos administrativos y clínicos.
2. Hoja de autorización u orden de ingreso: Contiene datos del ingreso y datos clínicos, incluyendo una etiqueta adhesiva con información relativa al paciente (domicilio, médico de atención primaria, otro hospital), vía de ingreso, servicio y médico, habitación, cama, fecha y hora.
3. Informe de urgencias: Se produce cuando hay una derivación del paciente de un servicio a otro. Incluye datos del documento, emisor y paciente, proceso asistencial, motivo de consulta/alta, antecedentes, historia actual y exploraciones. Es común en el servicio de urgencias, donde el paciente, tras la valoración y tratamiento, puede ser derivado a un servicio concreto.
4. Hoja de anamnesis y exploración física.
5. Hoja de evolución médica o de curso clínico.
6. Hoja de órdenes médicas: Incluye el tratamiento, las peticiones y el seguimiento.
7. Hoja de interconsulta.
8. Informe de exploraciones complementarias.
9. Consentimiento informado.
10. Informe clínico de alta.

Otros Registros Médicos en la Historia Hospitalaria

• De anestesia: Incluye pruebas previas, tipo y dosis de anestesia, reanimación, datos preanestésicos, anestésicos y postanestésicos, e informe quirúrgico.
• Quirúrgico o del parto: Contiene el nombre del cirujano, anestesista, etc.
• Anatomía patológica: Registro de muestras.
• Autopsia: Requiere el consentimiento familiar.

Registros de Enfermería

1. Hoja de ingreso y valoraciones iniciales de enfermería: Recopila necesidades y patrones del paciente.
2. Hoja de evolución y planificación de cuidados: Similar al Proceso de Atención de Enfermería (PAE), incluye diagnósticos y plan de cuidados.
3. Hoja de tratamiento de enfermería o aplicación terapéutica: Detalla hora, dosis y vía de administración de los tratamientos.
4. Gráfica de constantes vitales: Incluye el balance hídrico de líquidos en 24 horas.
5. Informe de cuidados de enfermería: Contiene datos del documento, institución, paciente, proceso asistencial (NANDA, NOC, NIC).

Diferencias entre Historia Clínica en Atención Primaria y Hospitalaria

Historia Clínica Hospitalaria

• Objetivo: Enfocado en la enfermedad.
• Orientación: Diagnóstico y tratamiento.
• Seguimiento: Datos puntuales.
• Actividades: Dirigidas a la curación.
• Relación médico-paciente: Esporádica.

Historia Clínica en Atención Primaria (AP)

• Objetivo: Centrado en los problemas de salud.
• Orientación: Identificación y solución de problemas.
• Seguimiento: Continuo, a lo largo del tiempo.
• Relación médico-paciente: Continua.
• Actividades: Enfocadas en la promoción y prevención de la salud.

En un centro de salud, el equipo trabaja de forma coordinada con el paciente, fomentando una mayor colaboración entre profesionales de diferentes categorías, sin establecer diferencias jerárquicas.