Historia Clínica: Definición, Componentes y Gestión Legal en el Ámbito Sanitario

Definición y Naturaleza de la Historia Clínica (HC)

La Historia Clínica (HC) es un documento médico-legal. Es el conjunto de documentos que contiene datos, información y la valoración de la situación y evolución clínica del paciente en su proceso asistencial.

La HC es registrada por el médico y se origina a partir del primer episodio de enfermedad en el que se atiende al paciente.

Componentes Esenciales de la Historia Clínica

La información contenida en la HC incluye:

• Anamnesis (interrogatorio).
• Exploración física.
• Exploraciones complementarias.
• Diagnósticos probables.
• Juicios de valor.
• Tratamiento instaurado.
• Pronóstico.

Modelos de Historia Clínica

La HC puede presentarse en los siguientes modelos:

• Cronológica.
• Protocolizada.
• Orientada por problemas de salud.

Soporte de la Historia Clínica

El soporte puede ser en papel o electrónico.

Aspectos Legales y Éticos de la Historia Clínica

Funciones de la Historia Clínica

La HC cumple diversas funciones esenciales:

• Clínica o asistencial.
• Investigación.
• Docencia.
• Epidemiología.
• Mejora continua de calidad.
• Gestión y administración.
• Médico-legal (documento legal usado para enjuiciar la relación médico-paciente).

Propiedad y Custodia de la HC

Las instituciones asistenciales son las encargadas de custodiar, regular, vigilar y facilitar el acceso a las Historias Clínicas. No es propiedad del equipo facultativo.

Privacidad y Confidencialidad

Toda persona que trate con los datos personales de los pacientes está obligada a mantener el secreto de la información. Esta obligación se rige por el Código Deontológico, la legislación en materia de protección de datos y la legislación penal, manteniéndose la privacidad en todos los campos de la vida hospitalaria.

Deber Profesional y Registro

La información incorporada a la Historia Clínica debe ser fechada y firmada, sabiendo así qué personal la realizó.

Clasificación y Circuito Documental

Clasificación de la Historia Clínica

Se distinguen dos tipos principales:

• Historia Clínica Hospitalaria: Recoge las alteraciones de la salud de forma puntual, registra los contactos ocasionales con los profesionales de la salud y presenta menor continuidad en la relación médico-paciente.
• Historia Clínica de Atención Primaria: Tiene mayor continuidad en el tiempo con el equipo sanitario.

La Historia Clínica en la Institución Sanitaria

La Historia Clínica se abre en el hospital a todo usuario que necesite asistencia sanitaria. La institución está encargada de asignar un número identificativo por paciente. Para facilitar la información, esta se mantiene ordenada hasta el alta del paciente.

Características de la HC Hospitalaria

La HC en el hospital debe ser:

• Única por paciente.
• Ordenada.
• Acumulativa.
• Integrada.

Documentos que Componen la HC

Entre los documentos que integran la HC se encuentran:

• Hoja de órdenes médicas y prescripciones.
• Asistencia a urgencias.
• Resumen analítico y de gráficas.
• Documentos de mortalidad.
• Estudio clínico de alta.
• Estudio de imagen.
• Autorización de ingreso.
• Control de tratamiento.

Circuito y Disponibilidad de la HC

La HC estará disponible y se entregará ante un nuevo ingreso, cuando el paciente sea visto en consultas externas, cuando se solicite en urgencias y para docencia e investigación.

Conservación Documental

Cuando pasan 5 años, la HC puede destruirse o conservarse para siempre.

Documentación No Clínica y de Gestión

Esta documentación es necesaria para el funcionamiento administrativo de la institución, pero no forma parte directa del registro clínico.

Documentos No Clínicos del Paciente

Son, por ejemplo, la solicitud de un cambio de médico o la tarjeta sanitaria.

Documentos de Gestión y Administración

Incluyen los documentos del servicio de admisión (traslados, ingresos, etc.). Otros documentos relacionados con la gestión son:

• Petición de dietas.
• Lavandería y lencería.
• Petición de material sanitario y no sanitario al almacén.
• Petición al servicio de farmacia.
• Solicitud de ambulancia.
• Entrega y recepción del material a la central de esterilización.
• Solicitud al servicio de mantenimiento.