Hipertensión Portal y Hemorragia por Várices: Causas, Manejo y Tratamientos

Hipertensión Portal y Hemorragia por Várices

Las complicaciones principales de la hipertensión portal son:

• Hemorragia
• Ascitis
• Encefalopatía portosistémica

La gradiente de presión venosa hepática (GPVH), cuando es patológica e indica hipertensión portal, debe ser superior a 5 mmHg.

Causas de Hipertensión Portal

Las causas de hipertensión portal se clasifican de la siguiente manera:

I. Aumento Primario del Flujo

1. Fístula venosa arterioportal:
   1. Intrahepática
2. Hemangiomatosis capilar esplénica

II. Aumento Primario de la Resistencia

1. Prehepática:
   1. Trombosis de la vena porta
2. Intrahepática:
   1. Presinusoidal:
      • Esquistosomiasis
      • Enfermedades mieloproliferativas y mielofibrosis
      • Fibrosis hepática congénita
      • Hipertensión portal idiopática
      • Hepatotoxicidad crónica por arsénico
      • Hepatotoxicidad por azatioprina
      • Hepatotoxicidad por cloruro de vinilo
      • Cirrosis biliar primaria temprana
      • Colangitis esclerosante primaria temprana
      • Transformación nodular parcial
   2. Sinusoidal/Mixta:
      • Cirrosis secundaria a hepatitis crónica
      • Cirrosis alcohólica
      • Cirrosis congénita
      • Metotrexato
      • Hepatitis alcohólica
      • Hipervitaminosis A
      • Fibrosis septal incompleta
      • Hiperplasia regeneración nodular
   3. Postsinusoidal:
      • Enfermedad venooclusiva
      • Trombosis de la vena hepática (Síndrome de Budd-Chiari)
3. Posthepática:
   1. Membrana de la vena cava inferior

Mediadores Vasoactivos en la Hipertensión Portal

Los mediadores vasoactivos juegan un papel crucial en la hipertensión portal. Estos se dividen en vasodilatadores y vasoconstrictores:

• Vasodilatadores: Glucagón, prostaciclina, sustancia P, adenosina, factor natriurético auricular, ácido a-aminobutírico, encefalinas (leu y met), óxido nítrico.
• Vasoconstrictores: Norepinefrina, serotonina, endotelinas, angiotensina II, vasopresina, ácidos biliares, histamina, VIP, factor de necrosis tumoral alfa.

Kleber Cerrufo & Kerly Mendoza

Determinantes de la Hemorragia por Várices

Los factores que determinan la hemorragia por várices se clasifican en:

• Factores locales:
  • Tamaño de las várices, radio del vaso
  • Espesor de la pared varicosa, signos rojos
• Factores hemodinámicos:
  • Presión intravenosa portal de 12 mmHg
  • Volumen sanguíneo
  • Presión sanguínea colateral
  • Presión intrabdominal

Objetivos y Principios del Manejo de la Hemorragia por Várices

El manejo de la hemorragia por várices tiene los siguientes objetivos y principios:

Objetivos:

1. Prevenir el primer episodio hemorrágico:
   1. Controlar el sangrado agudo
   2. Prevenir el sangrado recurrente
2. Prevenir el sangrado recurrente

Principios del Manejo:

1. Reducir la presión portal
2. Terapia farmacológica
3. Cortocircuitos quirúrgicos o invasivos
4. Control local, obliteración de várices:
   1. Bloqueo por balón
   2. Escleroterapia endoscópica
   3. Ligadura endoscópica
   4. Desvascularización quirúrgica

Opciones Terapéuticas Endoscópicas

Las opciones terapéuticas endoscópicas incluyen:

• Escleroterapia por inyección
• Ligadura de várices

Esclerosantes Utilizados en las Várices

Los esclerosantes utilizados en el tratamiento de várices son:

• Morruato de sodio al 5%
• Tetradecil sulfato de sodio 3%
• Oleato de etanolamina 5%
• Polidocano 1%
• Alcohol absoluto

Indicaciones y Contraindicaciones del TIPS

Indicaciones:

1. Indicaciones aceptadas:
   1. Control del sangrado varicoso agudo refractario
   2. Prevención del sangrado varicoso recurrente refractario en paciente con Child-Pugh con clasificación B y C
   3. Hidrotórax hepático refractario
   4. Síndrome de Budd-Chiari
   5. Ascitis refractaria
2. Indicaciones promisorias pero no probadas:
   1. Síndrome hepatorrenal
   2. Enfermedad venooclusiva
3. Indicaciones no probadas:
   1. Prevención del sangrado varicoso recurrente refractario en pacientes con clasificación Child-Pugh A
   2. Terapéutica inicial de la hemorragia varicosa aguda
   3. Terapéutica inicial para prevenir la hemorragia varicosa recurrente
   4. Prevención de la hemorragia varicosa inicial
   5. Reducción de la tasa de morbilidad intraoperatoria en el trasplante hepático u otra cirugía en pacientes con HP.
   6. Síndrome hepatopulmonar

Contraindicaciones:

1. Contraindicaciones absolutas:
   1. Insuficiencia cardíaca derecha
   2. Hipertensión pulmonar primaria
   3. Enfermedad hepática poliquística
   4. Insuficiencia hepática severa
   5. Trombosis de la vena porta con transformación cavernosa
2. Contraindicaciones relativas:
   1. Obstrucción biliar
   2. Infección activa intrahepática o sistémica
   3. Encefalopatía hepática severa con escasa respuesta al tratamiento médico
   4. Trombosis de la vena porta sin transformación cavernosa