Hipertensión Arterial: Manejo, Fármacos y Tratamientos

Hipertensión Arterial (HTA): Una Visión General

HTA: Aumento crónico de la T.A. Asintomática. Origen multifactorial. Factor de riesgo de enfermedad CV como IC e Icoronaria cuando P.A.S >140mmHg y/o P.A.D >90. PAS mejor marcador que PAD. Fases enfermedad y medidas:

a. Normal: PAS130,>85.

b. Normal-Alta: PAS: 130-139, PAD: 85-89. Nueva medida cada año.

c. Estadio I: PAS: 140-159, PAD: 90-99. Confirmar en 2 meses, si es si tto, si no medida cada 3 meses durante un año.

d. Estadio II: PAS: 160-179, PAD: 100-109. Evaluar antes de 1 mes, si es si tto, si no medida cada 3 meses durante un año.

e: Estadio III: PAS> 179, PAD>109. Evaluar de inmediato, si es si tto, si no medida cada 3 meses durante un año.

Evaluación inicial a valorar:

1. Antecedentes familiares (factores riesgo cardiovascular y ECV).
2. Antecedentes personales y anamnesis (info recop) patologías renales, apnea, fármacos hipertensores (simpaticomiméticos, alcohol, anticonceptivos hormonales, IMAO, hormonas tiroideas, gluco y mineralocorticoides, AINES, ATC, ciclosporina y EPO).
3. Electrocardiograma, ecografía carótidas.
4. Exploración física: peso, presencia edemas, IMC...
5. Análisis de sangre, colesterol, orina, sodio, potasio, ac úrico, proteinuria y hematuria.
6. Valoración riesgo y tto: estilo de vida y fármacos.

Dianas terapéuticas: La PA=GC*RV. Se modifica el GC (frec card*vol sist eyección) y la RV (varía según el diámetro vascular).

Tratamiento Farmacológico de la HTA

TTO Farmacológico: Diuréticos: 1º Elección los tiazídicos y ahorradores K como coadyuvantes. En IC y edemas 1º elección los del asa (mayor potencia). Inhibidores actv simpática: Bloqueantes β, α y mixtos. Vasodilatadores: Sistema RAA (IECAS y ARAII), antagonistas calcio y vasodilatadores directos.1º Elección diuréticos tiazídicos (sin otras patologías los más eficaces), antagonistas Ca, IECAS, ARA II y betabloqueantes (no tto inicial).

Pasos del Tratamiento

Pasos del tto:

1. Medidas no farmacológicas (dieta, sal, alcohol, peso, ejercicio, tabaco y evitar hipertensores).
2. Si medidas no suficientes: Combinar con fármacos 1º elección a dosis bajas y según características paciente. Comprobar respuesta en 4-6 semanas o menos.
3. Si tto no efectivo: aumento dosis, se sustituye fármaco o combinaciones: (Diurético + βB + IECA). (Diurético + ARA II). (Antagonistas Ca + IECA). (Antagonistas Ca + βB).
4. Si tto no efectivo: nuevas dosis, sustitución o asociación 3 fármacos (Diurético + IECA o ARA + Antagonistas Ca o βB), (Diurético + βB + Antagonista Ca).

Diuréticos en el Tratamiento de la HTA

1. Diuréticos: hipotensores primera línea. Disminuye volemia (-TA). Mecanismo: Aumentan diuresis por estimulación renal transporte iónico mediante cambios osmolaridad. Disminuyen reabsorción tubular Na (más secreción agua), también otros cationes, aniones y ac úrico. Usos: Muy útil asociación con antihipertensores sistema RAA. Indicaciones: Sdmes con edemas (IC, cirrosis hepática, IR), HTA (dism volemia). Posología: Mañana y con alimentos para evitar urgencia miccional. Contraindicaciones: cansancio, cefalea y trastornos gastrointestinales.

Aplicaciones Terapéuticas de los Diuréticos

Aplicaciones terapéuticas diuréticos:

1. HTA: Elección tiazídicos (hidroclorotiazida y clortalidona) HTA leves o moderadas, muy útil combinación con antihipertensores (RAA).
2. Sdmes con edemas:
   1. Insuficiencia cardíaca: Tiazídicos a dosis bajas, menos eeaa. Del asa (furosemida). Ahorrador K (espironolactona).
   2. I. renal aguda: No crónica, furosemida (asa) o manitol IV.
   3. Edema agudo pulmón: furosemida IV.
   4. Cirrosis hepática.
3. Intoxicaciones: diuresis forzada, se debe alcalinizar (bicarbonato) o acidificar (cloruro amonio) la orina según la naturaleza ácido/base tóxico (forma ionizada menor reabsorción).

Ahorradores: nunca en monoterapia (amilorida+hidroclorotiazida).

Diuréticos del Asa

1.1 Diuréticos del asa:Derivados sulfonamida: Furosemida (elección), torasemida (útil en intolerantes furosemida, acción más duradera menor efectividad y urgencia micción), bumetanida, piretanida (solo anti HTA). Característica: Diuresis más abundantes, eficaces y rápidas (micción rápida). Corta duración. Fracción extracción Na+ > 20%. Lugar acción: Rama ascendente asa de Henle.

Mecanismo acción:

1. Inhiben reabsorción Na y Cl: Interfieren sistema co-transporte Na+/K+/2Cl- túbulo asa Henle. Rápida e intensa eliminación electrolitos.
2. Aumentan eliminación de K+ (mineralocorticoide): Doble efecto; túbulo distal aumenta reab Na por K+ que se elimina. También estimulan RAA (aumenta aldosterona que facilita reabsorción agua y eliminación K+ y H+).
3. Inhiben reabsorción Ca2+ y Mg2+: hipocalcemia e hipomagnesemia.
4. Acción venodilatadora (libera PG).

Reacciones adversas: Desequilibrios hidroelectrolíticos: Hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia (arritmias) y aumento toxicidad digitálica. Alcalosis hipoclorémica (eliminan Cl y H+). Deshidratación. Hiperuricemia (con gota asociar alopurinol). Hiperglucemia (ojo diabéticos). OtoTx (ac.etacrínico >> furosemida > bumetanida): pérdida audición y vértigo.

Indicaciones: a. Elección en Edemas. b. ICC (asociar tiazidas en caso grave). c. IR aguda: para eliminar líquidos, no indicados IR crónica (no eliminas tóxicos, mejor diálisis). d. Edema pulmón por insuficiencia ventrículo izq. Desventajas: No más eficaces en hta que tiazídicos y provocan más desequilibrios electrolíticos.

Diuréticos Tiazídicos

1.2 Diuréticos tiazídicos:

a. Tiazidas: altizida, bendroflumetazina, clorotiazida, hidroclorotiazida.

b.Afines: indapamida, xipamida, clortalidona, clopamida. Características: Eficacia intermedia pero más duradera, fracción extracción Na+ = 5-10%. Lugar acción: porción final asa ascendente Henle y TCD.

Mecanismo de acción:

1. Inhiben reabsorción Na y Cl y con ello de agua: en TCD, como asa pero no tan potentes debido al lugar de acción.
2. Aumentan eliminación de K+ al intercambiarse con Na+.
3. Inhiben Anhidrasa carbónica (menos bicarbonato).
4. Reducen eliminación Ca2+ (hipercalcemia) y reducen magnesuria.
5. Inhiben secreción tubular ácido úrico.

Reacciones adversas: Desequilibrios electrolíticos: hiponatremia, hipopotasemia, hipocloremia, hipomagnesemia, hiperuricemia, hiperglucemia (ojo diabetes).Pancreatitis mortal (rara). Contraindicadas embarazo. Indicaciones: Elección para tto HTA sin patologías asociadas.

Diuréticos Ahorradores de Potasio

1.3. Diuréticos ahorradores de k+: Características: Siempre coadyuvantes de diuréticos. Baja eficacia, fracción extracción Na+ . Lugar acción: segmento final TCD- tubo colector.

a. Inhibidores aldosterona: Espironolactona (solo IC, ginecomastia e impotencia varón), eplerenona (antagonista selectivo R.aldosterona, no ginecomastia ni impotencia). Menor efecto mineralocorticoide (reab Na y excreción K). El efecto se inicia tras 1-2 días (deben agotarse proteínas inducidas por aldosterona). Reacciones adversas: hiperpotasemia. Indicaciones: Espironolactona: En hiperaldosteronismo primario (enfermedad de Crhonn), edemas con niveles altos aldosterona (cirrosis hepática, síndrome nefrótico).

b.Inhibidores directos transporte Na+: Triamtereno, amilorida. IC. Inhiben reabsorción Na+ y excreción K+ en TCD e inicio tubo colector. Reacciones adversas: Hiperpotasemia (especialmente I.R, contraindicado). Indicaciones: Asociados a tiazidas o diuréticos asa: Minimizar pérdidas K, previenen intolerancia glucosa (menos diabetes), sinergia positiva acción diurético.

Otros Tipos de Diuréticos

1.4. Diuréticos osmóticos: Sin acción farmacológica, bajo PM, aumentan osm orina, dism reab agua. Son filtrados en el glomérulo y no reabsorbidos. Indicaciones:

a. Diuresis intoxicaciones. b. IRA. c. Controlar glaucoma (vol humor acuoso). d. Reducir presión intracraneal neurocirugía.

1.5. Inhibidores anhidrasa carbónica: Acetazolamida, diclorfenamida, dorzolamida. Aumentan eliminación Na+, agua y bicarbonato. Reacciones adv: orina alcalina, acidosis. Indicaciones: Glaucoma (Inhiben producción humor acuoso). Mal de alturas: Produce acidosis que estimula centro respiratorio.

1.6. Antagonista vasopresina: Tolvaptán. Intensa acuaresis, sin afectar excreción sodio y potasio. Mecanismo: Antagonista receptor V2 vasopresina (ADH) en porción distal nefrona. Aplicación terapéutica: Hiponatremia secundaria al síndrome secreción inadecuada hormona antidiurética (SIADH).

Fármacos ß-bloqueantes

= ...LOL. Atenolol bisoprolol carvedilol labetalol propranolol. No se recomienda como tto inicial. Regula efecto catecolaminas (NA y A) en recep beta adrenergicos. Inotropo, dromotropo (alguno) y cronotropo negativos. Tipos receptores: 1: corazón y riñones. 2: pulmones, tracto GI, hígado, útero y la vasculatura del músculo liso y músculo cardiaco. 3: tejido adiposo. Precaucion: diabeticos enmascara hiperglucemia (aumenta insulina produccion), asmaticos broncoconstriccion. Mecanismo de acción: En función al receptor. Usos: Acción antianginosa y/o hipotensora y/o antiarrítmica. Hipertiroidismo, diminuyen sintomas + conversión de T4 y T3. Prevenir el parto, relajación uterina. Características determinan papel farmacológico y toxicológico: Cardioselectividad: Se pierde a dosis altas. Acción específica sobre R β1, no mas eficaz pero menos toxico. A veces beneficioso (asmáticos β2, resistencia vascular periferica, diabeticos β2 pancreas cel β aumenta produc). Actividad simpaticomimetica intrínseca: Algunos pueden ser agonistas al comienzo, celiprolol, oxprenolol (no cardiopatas). No selectivos (mas hipotensor por vasodilatacion): Carvedilol, Labetalol (emergencias hipertensivas, no dism GC), Nadolol, Propranolol, Sotalol. Propanolol.(pánico de escena). Selectivos β1: Atenolol, Bisoprolol, Celiprolol*, Esmolol, Metoprolol, Nebivolol. Uso patologias cardiacas. Selectivos β2: Butaxamina: No clínica. β bloqueantes con propiedades complementarias: Carvedilol y labetalol:  bloqueante no selectivo (β1, β2) y α1. Nebivolol: bloqueante β1 altamente selectivo. Además modula liberación NO (vasodilatacion extra). Mucho en pacientes cardiopatas, IC. Celiprolol: bloqueante β1 y agonista β2. Alfa y beta bloqueantes: Teoria: Efecto hipotensor doble (Bloqueo β1, Dilatación arterial bloqueo α1). Realidad: Acciones recptorvariable según % esteroisómeros o vía de admin. Acción bloqueante β > α, Alfa se pierde con el tiempo. Práctica: Labetalol iv en crisis hipertensivas y eclampsia (no disminuye GC), Carvedilol en IC. Aplicaciones: Patologías cardiacas: HTA, IC (metoprolol, carvedilol, nebivolol). Profilaxis muerte postinfarto (propranolol, metoprolol). Arritmias cardiacas supraventriculares (esmolol, propranolol, nadolol), fibrilación auricular (propranolol), taquicardia ventricular (sotalol), Angina de esfuerzo, Isquemia, Varices esofágicas sangrantes. Patologías no cardiovasculares: Glaucoma, ansiedad (no ansiolíticos, dism simpaticomimetico), hipertiroidismo, profilaxis migraña. Indicaciones en hta: HTA con ansiedad y estrés, HTA con enfermedad coronaria, arritmias o post-infarto. Reacciones adversas, contraindicaciones: Bradicardia en IC, Broncoespasmo en asmáticos, bronquitis crónica, EPOC (uso cardioselectivos), Dependencia física (IAM), VC periférica (Raynaud), Disfunción sexual (propranolol). Posible hiperglucemia (β2) o enmascara hipo (diabeticos, mas si combina con tiazidas). Hipotensión, mareo, cansancio. Bloqueantes en hta: Elección pacientes con aumento actividad adrenérgica, cardiopatía isquemica (angina de pecho) y en post-infarto. No utilizar los que tienen actividad simpaticomimética intrínseca. En asociación, favorecen acción hipotensores que producen taquicardia como mecanismo compensatorio. En diabéticos: igual de efectivo que IECA pero mas eeaa y aumento glucemia.

3. Antagonistas del calcio: Mecanismo de accion: inhibición canales calcio dependientes de voltaje tipo Lento del músculo liso y corazón, sin afectar canales rapidos de Na. Misma proteina receptora. Gran especificidad hacia ciertos tejidos: Musculatura lisa arterial, miocardio y fibras conductoras del impulso. No actúan sobre músculo esqueletico a pesar de mayor núm receptores calcio (selectividad). Efecto: Vasodilatación arterial selectiva. Es muy intensa. Muy efectivo en tto de HTA. Directos sobre corazón: cronotropico, dromotropico e inotropico negativos. Usos: Arritmias, verapamilo y diltiazem, (conducen impulso noervioso), dihidropiridinas para cardiopatas. Clasificacion: Selectivos. Acción solo canales calcio. Tipo 1: Acción en conducción cardiaca (prolonga conducción AV y periodo refractario). Fenilalquilaminas: Verapamilo. Benzotiazepinas Diltiazem. Tipo ii: Acción "in vitro" NO "in vivo" sobre conducción cardiaca. Dihidropiridinas: Amlodipino, nicardipino,nifedipino... No selectivos: Bloquean otros receptores. Tipo iii: No uso. Sin acción sobre conducción cardiaca: Cinarizina, Flunarizina. Efectos farmacológicos: 1. Efectos cardíacos: cronotropo-, inotropo-. verapamilo > diltiazem >> dihidropiridinas. 2. Efectos electrofisiológicos: deprimen nodos SA y AV, pueden provocar bradicardia y asistolia. Propiedades antiarrítmicas. Verapamilo > diltiazem . Dihidropiridinas NO. 3. Efectos sobre musculo liso vascular: acción vasodilatadora arterial periférica (menos resistencia vascular y T.A). Dihidropiridinas > Diltiazem > Verapamilo. Características dihidropiridinas: Nimodipino: acción VD cerebral más potente (cuadros vasculares cerebrales, prevenir daño). Nicardipino: presentación IV para crisis hipertensivas. Farmacocinética: Absorben bien VO, Elevado efecto de primer paso (baja BD), Elevada unión a proteínas plasmáticas (interacciones por desplazamiento), Metabolismo hepático, No dihidropiridinas (metabolitos activos: norverapamilo, desacetildiltiazem). Dihidropiridinas (metabolitos inactivos). Efectos adversos:Cardiovasculares: bradicardia, bloqueo AV, disfunción sinusal, IC. Neurológicas: sedación, depresión, parestesias. Gastrointestinales: N/V (estreñimiento: verapamilo). Hiperplasia gingival. Por acción vasodilatadora: rubor, cefalea, vértigo... Aplicaciones terapéuticas: Angina de pecho. Arritmias supraventriculares (no dihidropiridinas), Aterosclerosis, Hemorragia cerebral, Enfermedad de Raynaud, Migraña, HTA. Contraindicaciones: No en diabéticos con tto con IECA o ARA II. IC y taquiarritmias. Antagonistas del calcio en hta: La eficacia antiHTA de todos es igual, como diuréticos, beta-bloqueantes, IECA o ARA II. De eleccion los dihidropiridinicos (vasodilatacion) si HTA +: edad avanzada, HTA sistólica aislada, IC, tto con beta- bloqueantes, angina de pecho, aterosclerosis, embarazo. Los No hidropiridinicos si taquicardia ventricular (crono -) o corazon sano.

4. Inhibidores enzima convertidora de angiotensina (ieca): Los IECA actúan antes que los ARAII. Mecanismo de acción: 1. Inhiben competitivamente conversión angiotensina I en II (-vasoconstriccion, - RVP). 2. Reducen secreción aldosterona, vasopresina y disminuyen actividad simpática por menos NA (-volemia y GC). 3. Inhiben cininasa II (aumenta bradicinina) que libera NO (vasodilatacion) y PG vasoactivas. De ahi la tos. Contraindicaciones: En pacientes con IR (tambien disminuye progresion) o hepatica puede estar contraindicado, pero uso en diabético ajustando dosis. Embarazo. Hiperpotasemia. Edema angioneurótico. Características: Los fármacos más utilizados actualidad. Muy utiles en diabeticos HTA. Se administran V.O. Profármacos (excepto captoprilo, lisinoprilo). Necesitan primer paso hepático. Efectos adversos: tos seca persistente, teratogenia, alteraciones del gusto, erupciones cutáneas. Indicaciones: Iniciar dosis baja y subir. A dosis bajas: tratamiento IC. A dosis mayores: tratamiento HTA. Prevención mortalidad posinfarto: captopril, lisinopril trandolapril, Nefropatía diabética: captopril, lisinopril, ramipril. IRC: benazepril. Enfermedad arterial coronaria: perindopril. Fibrilacion auricular, sindme metabolico. Ieca en hta: Elección en HTA + diabetes, proteinuria, insuf renal, IC y disfunción ventricular. En otras HTA coadyuvante. Uso en diabeticos con HTA e IR (retrasa progresion).

5. Antagonistas del receptor de angiotensina ii: …sartan. Acción muy similar IECA pero menos ee.aa. Características: Bloqueantes selectivos receptores AT1. ProFarmacos: candesartan, losartan, olmesartan. NoEposartan, valsartan. Ventajas: No inhiben degradación de bradicinina (no tos). Bloqueo más completo. Contraindicaciones: embarazo. Indicaciones: HTA, IC: candesartan, losartan, valsartan. Postinfarto de miocardio: valsartan. Nefropatía diabética: irbesartan, losartan. Ictus: losartan. Reducción mortalidad CV enf aterotrombótica o DM tipo II: valsartan. DM II retardo progresion deterioro renal. ARA II en hta: como los IECA pero menos eeaa. Efectos adversos ieca, ara-ii: Tos persistente (IECA). Alteraciones del gusto, erupciones cutáneas (captopril a dosis muy elevadas). Hipotensión (menor ARAII). Hiper K+. IR. Ligera elevación enzimas higado.

6. Bloqueantes-α1 adrenergicos: Siempre en combinación. Mecanismo de acción: 1. Bloqueo de R α1 adrenérgicos (vasodilatación periférica, -RV, -TA). 2. Antagonismo selectivo α1 (vasodilatacion fibras musculares arteriolas y venas). Ventajas: 1. No actúan de forma significativa sobre los receptores α2 (no taquicardia). 2. Efectos favorables sobre el lipidograma (disminuye colesterol y triglicéridos) y la glicemia. Incremento de los niveles HDL-colesterol: Doxazosina: 13%. Prazosina: 6%. Terazosina: 20%. Contraindicados: IC (vasodilatacion), cirugia cataratas (sindme iris flacido). Reacciones Adversas: Primeras dosis, empezar con bajas y subir. Hipotensión ortostática: Cefalea, mareo, vértigo, síncope. Cefalea (vasodilatacion). Congestión nasal. Aplicaciones terapéuticas: HTA: Doxazosina, prazosina, terazosina, urapidilo. Adenoma prostético benigno: alfuzosina, tamsulosina, terazosina, doxazosina, prazosina. Características especiales: Urapidilo: IV en urgencia hipertensiva (bloqueo alfa adrenérgico + estimulación serotoninérgica (R 5HT1A). Prazosina: más potente, semivida más corta y fuerte efecto primer dosis. Bα1 : desarrollo IC en comparación con otros hipotensores por vasodilatacion periferica.

Otros antihipertensivos: Suelen ser de 2a o 3a línea (si eleccion tienen ee.aa o contraindicados). Nunca se utilizan solos. Fármacos crisis hipertensivas: Cuadros leves: Por V.O (evitar descento brusco TA). En ambulatorio. No nifedipino SL (no es seguro ni eficaz!!). Captopril (1a elección) Clonidina, Minoxidilo y Labetalol. Cuadros graves, crisis HT (PA> 210/120): Complicaciones HTA que puede producir lesion organos diana. Objetivo bajar TA pero preservando perfusión cerebral, renal. En hospital. Por IV. Nitroprusiato sódico, diazóxido (eclampsia), hidralazina (no recom), Nitroglicerina, nicardipino, labetalol.

7. Agonistas α2. Hipotensores de accion central: Clonidina, Moxonidina, Metildopa. Mecanismo: Agonistas α2 (reduce liberacion NA, vasodilatacion central, hipoTA). Farmacos: Clonidina: Derivado imidazolico. Indicaciones: urgencias hipertensivas. Migraña. Coadyuvante SAO y nicotina. Metildopa: derivado de dopamina y NA, falso NT mimetiza NA. Tiene tolerancia. Moxonidina: agonista específico R imidazolínicos médula ventrolateral (control s. simpático). Agonista α2 con menor afinidad. Metildopa, Moxonidina: 3° o 4° escalón terapia HTA (+ diuréticos tiazídicos). No en monoterapia.

8. Vasodilatadores arteriolares directos: Diazoxido, Hidralazina, Minoxidilo, Nitroprusiato södico. No monoterapia. Efectos adversos: Producen estimulación simpática (+ frecuencia cardiaca, +GC, +RVP) y liberación de renina (AT + Aldosterona). Por ello deben asociarse un βB (taquicardia) y un diuretico para evitar mineralocorticoide (activacion RAA). Contraindicacion: Cardiopatia isquemica (+frec cardiaca). Farmacos: Minoxidilo: Aplicaciones: Vía oral: Urgencia Hipertensiva: acción muy sostenida. HTA grave refractaria o con lesiones  órganos sin respuesta al tto. Vía tópica: alopecia androgénica del cuero cabelludo. Efectos adversos (v.o): Hipertricosis, Edema periférico, retención hidrosalina, Rash cutáneo, Taquicardia, cambios ECG, derrame pericáridico. Diazóxido: Produce grave hipotensión en una única dosis (fraccionar). Asociar a diureticos y beta-bloqueantes. Aplicacion: encefalopatía hipertensiva. Hipoglucemias pancreáticas endocrina (inhibe produccion insulina). Nitroprusiato sódico: Potente VD venoso y arterial. Efecto muy corto (1 minuto) y rapido, por perfusion IV. Hidroliza a cianuros. Indicacion: crisis hipertensivas, isquemia miocárdica o cerebral, hemorragia cerebral. Reacciones Adversas: acumulación iones cianuro (acidosis metabólica, arritmia e hipotensión), cefalea, vomitos. Antidoto: tiosulfato sódico o hidroxicobalamina. Fenodolpam: Agonista selectivo D1, produce VD sistémica y renal. Efecto diurético y natriurético, inicio lento, acción prolongada. Primera línea, no comercializado. Hidralazina: Mucha variabilidad individual, uso urgencias. Produce grave hipotensión en una única dosis (fraccionar). Aplicaciones terapéuticas: HTA moderada y severa (+diurético y betabloqueante). Alternativa IECA en ICC (asociada a nitratos). Emergencias hipertensivas: en desuso. Reacciones adversas: retención hidrosalina, taquicardia refleja, hiperglucemia (β2), cefalea, rubefacción facial y alteraciones digestivas.

Hipertensión pulmonar: incremento del flujo sanguíneo pulmonar o de la resistencia vascular. Ambrisentán, bosentán: Antagonistas endotelina: impiden la unión de la endotelina-1 a receptores (no se produce vasoconstriccion). La endotelina-1 està aumentada en HTA, HTpulmonar (niveles relacionados con gravedad), ICC y aterosclerosis.