Hipersensibilidad dentinaria: causas, diagnóstico y tratamientos

Hipersensibilidad Dentinaria

Hipersensibilidad dentinaria: Fenómeno caracterizado por dolor breve y agudo originado en la dentina expuesta en respuesta a un estímulo térmico, de presión, de aire, táctil, osmótico o químico, y que no puede atribuirse a ninguna otra forma de defecto o enfermedad dental. Premolares, caninos e incisivos se ven afectados con más frecuencia que los molares.

La dentina siempre debe estar expuesta; deben existir túbulos dentinarios abiertos y expuestos al exterior. Afecta al 15-20% de la población adulta entre 20 y 50 años, con mayor incidencia entre los 30 y 39 años. La incidencia es mayor en mujeres.

Factores Etiológicos y Predisponentes

A) Vía de Recesión Gingival

Migración del margen de la encía desde su posición normal en el límite corona-raíz a lugares por debajo de este límite. Aparece por:

• Edad del paciente: Edades avanzadas presentan mayor frecuencia.
• Factores anatómicos particulares: Malposición dentaria.
• Cepillado excesivo e inadecuado: Daño gingival y pérdida de tejido debido a las fuerzas mecánicas.
• Enfermedad periodontal y pérdida de inserción asociada.
• Tratamientos quirúrgicos (extracciones).

B) Vía de Pérdida de Esmalte. Casos:

• Fracturas coronarias con exposición dentinaria directa.
• Desgastes mecánicos y químicos:
  • Abrasión: Contacto de diente contra diente, superficie masticatoria.
  • Atrición: Pérdida patológica de tejido por objeto mecánico.
  • Erosión: Pérdida de superficie dentaria por acción química (vómitos).
  • Abfracción: Lesión en forma de cuña en el límite amelocementario causado por fuerzas oclusales excéntricas durante la parafunción.
• Cortes realizados en dentina para realizar preparación cavitaria en obturaciones.
• Tallado de coronas para prótesis fija.
• Pérdida de cemento excesiva por raspado y alisado radicular.
• Sellado defectuoso de obturaciones, quedando dentina expuesta.
• Sellado defectuoso de prótesis fija, quedando superficies talladas expuestas.
• Anatomía particular: Casos en que el esmalte no coincide con el cemento en la línea amelocementaria.

Mecanismo de Acción

La teoría hidrodinámica es el mecanismo a través del cual se produce la hipersensibilidad. Es el resultado del movimiento de fluido dentro de los túbulos dentinarios. Los estímulos, como el frío y el aire a presión, provocan fuga de fluido dentinario, produciendo un cambio en la presión a través de la dentina. Mediante la respuesta de los mecanorreceptores, se activan las fibras nerviosas intradentarias de la pulpa y causan la sensación de dolor. El calor produce un retroceso lento del fluido dentinario y los cambios de presión resultantes activan las fibras nerviosas de forma menos agresiva; el calor es menos problemático que el frío.

Dientes sensibles: Mayor cantidad de túbulos con mayor diámetro y abiertos.

Dientes no sensibles: Menor cantidad de túbulos, menor diámetro y cerrados.

Diagnóstico Diferencial

Es necesario realizar un diagnóstico diferencial con los trastornos pulpares, que son irreversibles y requieren tratamiento radical. El dolor de la hipersensibilidad dentinaria es localizado y de corta duración; el paciente puede señalar un punto de origen. El dolor de la patología pulpar es más difuso, intenso, pulsátil y de larga duración; el paciente señala un área de afectación.

Tratamiento de la Hipersensibilidad

Existen dos enfoques:

• Interrumpir la respuesta neural a los estímulos dolorosos.
• Ocluir los túbulos abiertos para bloquear el mecanismo hidrodinámico.

• Nitrato de potasio: Respuesta neural. Se aplica en el desarrollo y validación de cremas dentales desensibilizantes. Contiene sales de potasio que adormecen el dolor. Los iones de K+ penetran en los túbulos y producen un estado de despolarización neural mantenido, disminuyendo la sensibilidad de los mecanorreceptores y la respuesta al dolor. Aplicación: 2 veces al día durante 2 semanas.
• Cloruro de estroncio: Bloquear el mecanismo. De uso profesional o en el hogar, aplicado en cremas desensibilizantes. Aplicación: 3 veces al día durante periodos de tiempo más largos.
• Oxalatos: Acción de interrupción de la respuesta neural con la obliteración de túbulos abiertos. Sales que bloquean eficazmente los túbulos dentinarios. Utilizados por profesionales o por vía tópica. Contienen iones de potasio (K+) que difunden a zonas profundas de los túbulos para producir desensibilización, alterando la excitabilidad neural pulpar.
• Aplicación de fluoruros mediante iontoforesis: Acción de interrupción de la respuesta neural con obliteración de túbulos abiertos. Utilizada para transferir iones F- a zonas profundas de los túbulos. Técnica difícil, complicada y cuya eficacia no está demostrada. El flúor se une al calcio de los túbulos y forma pequeños cristales que no bloquean los túbulos totalmente, dejando pasar los iones de potasio para cumplir su función.
• Otros:
  • A) Aplicación de flúor: El flúor se une al diente y reduce la transmisión de sensaciones a través de la dentina, además de reforzar el esmalte y ayudar en el proceso de remineralización de su superficie.
  • B) Hidróxido de calcio: Disminuye la permeabilidad dentinaria mediante la formación de precipitados intratubulares.
  • C) Láser: Objetivo de ocluir los túbulos dentinarios.

Opciones Terapéuticas

• Primer escalón: Eliminar causas de dolor posibles y evidentes (caries, fracturas...). Pastas dentífricas con nitrato potásico o cloruro estróncico.
• Segundo escalón: Tratamiento con oxalato potásico (en clínica). Nitrato potásico + iontoforesis de fluoruros (clínica).
• Tercer escalón: Restauración con composite sobre base de ionómero de vidrio. Cirugía periodontal (injertos).

Pulido de Resinas Compuestas (Composites)

Objetivos del Pulido

Eliminar excesos de material de manera que consigamos un perfecto ajuste con el esmalte. Mejorar las propiedades del material en superficie. Proporcionar a la restauración una forma anatómica adecuada. Controlar la oclusión para evitar fracturas por fatiga. Obtener brillo semejante al esmalte.

Factores que Influyen en el Pulido

a) Composición de la Resina

La dificultad radica en la diferencia de dureza entre el componente orgánico y el inorgánico, lo que hace que los agentes pulidores eliminen con más facilidad la resina orgánica mientras persisten las partículas de relleno, que son más duras y resistentes.

Macrorrelleno: en torno a 1 y 100 micras (1/100.000 mm).

Microrrelleno: en torno a 0,04 y 0,06 micras.

Resinas compuestas híbridas: entre 0,04 y 2 micras. Cuanto más pequeña y más matriz orgánica tenga la partícula, mayor es el brillo final.

Las resinas compuestas de microrrelleno alcanzan una superficie muy reflectante con alto brillo tras su correcto pulido. Las partículas entre 1 y 8 micras son semipulibles, obteniéndose superficies más mates con menos reflejos que las lisas (composites híbridos de tamaño medio). Resinas de macrorrelleno no son pulibles, ya que quedan mates y sin brillo.

b) Intervalo de Tiempo entre la Colocación del Composite y el Pulido

La amalgama, al endurecer en 24 horas, debe ser pulida.

c) Sistema Empleado

La presencia de burbujas superficiales o capas mayores de 2 mm de espesor dan lugar a defectos en el pulido. Alteraciones en la técnica de polimerización. El uso de instrumental de limpieza mecánica mediante ultrasonido, así como las pastas profilácticas de grano grueso, deterioran una superficie de resina compuesta bien pulida.

Técnica

A) Acabado

Se trabajará a velocidades bajas y con refrigeración, y en algunos casos concretos con velocidad alta o pulido seco.

• Debaste: Eliminación de restos de material de obturación desbordante en los márgenes utilizando instrumental de corte. Se puede usar bisturí de Brad Parker nº 15 o 12, pero es más efectivo en composites de microrrelleno. Otros instrumentos: recortadores o escalpelos de carburo.
• Ajuste de oclusión: Se realiza con máxima precisión, evitando que la nueva restauración altere la oclusión habitual y consiguientes sobrecargas o fracturas. Se empleará: papel de articular fino para eliminar zonas altas de contacto; fresas de diamante de grano fino con banda amarilla (15 micras) o blanca (8 micras), procurando no dañar la resina-esmalte; fresas de carburo de tungsteno multiestriadas o multihojas (8, 12, 14 y 30 con punta atraumática e inactiva), desaconsejado en composites de macrorrelleno.
• Retoque de anatomía: Contornearemos los matices anatómicos (surcos de desarrollo, crestas, márgenes...).

B) Pulido

• Discos flexibles: Sistema más efectivo para pulir superficies planas. Más usados: poliuretano con óxido de aluminio con diferentes grosores y tamaños. Baja velocidad intermitente y sin presión; se adaptan al diente consiguiendo eliminar partículas.
• Gomas: Constituidas por silicona con alúmina incorporada. Se utilizan para pulir en áreas en las que no es posible el empleo de discos anteriores. Se usan en superficies oclusales, linguales o palatinas, o en cavidades clase V.
• Fresas de diamante: Dejan una superficie menos suave que los dos anteriores. Útil para zonas linguales de incisivos y cara oclusal de premolares y molares.
• Fresas de terminación multihojas: Solo se utilizan si la zona es inaccesible al disco o si es de microrrelleno.
• Tiras de pulir interproximales: Zona inaccesible para discos y gomas. Se utilizan tiras abrasivas flexibles compuestas por óxido de aluminio impregnado en una banda de poliuretano. Puede tener 3 o 4 granulometrías y se usan sucesivamente hasta conseguir una superficie lisa. Presenta una zona central lisa, sin gránulos, para introducirla entre caras proximales de los dientes como la seda dental.

Amalgamas

Superficie rugosa y deslustrada debido a su constitución en partículas; presenta una tendencia importante a la retención de depósitos de placa sobre su superficie. Tendrá como objetivo principal conseguir una superficie lisa y suave en la preparación para evitar dichos depósitos y disminuir la corrosión del material. No puede realizarse hasta que la amalgama haya endurecido totalmente; se recomienda no hacerlo antes de 24 horas tras la obturación.

Fases:

• Pulido inicial: Con contraángulo y fresas de carburo de tungsteno de terminación multihojas, a fin de eliminar excesos de amalgama de la superficie de los márgenes y de matizar la anatomía de la restauración.
• Pulido final: Con gomas de pulir diseñadas con inclusiones abrasivas de óxido de aluminio.