Hiperplasia Prostática Benigna: Síntomas, Diagnóstico y Opciones Terapéuticas

Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)

La Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) es una hiperplasia nodular benigna de la próstata, que puede comprimir la uretra infravesical.

Anatomía y Crecimiento

• La próstata se describe tradicionalmente con 5 lóbulos.
• El crecimiento se origina principalmente desde la zona parauretral craneal.
• El tamaño prostático no es el único factor determinante; la forma y la localización del crecimiento son cruciales (los lóbulos medios suelen ser más obstructivos).

Etiología

Se asocia a una descompensación en el equilibrio andrógenos-estrógenos y a la acción de factores de crecimiento.

Epidemiología

• Su prevalencia aumenta significativamente con la edad.
• Afecta al 80% de los hombres mayores de 70 años.
• Los síntomas están presentes en aproximadamente el 25% de los hombres mayores de 50 años.

Clínica: Síntomas del Tracto Urinario Inferior (STUI)

Los síntomas de la HPB se clasifican en obstructivos e irritativos:

1. Síntomas Obstructivos (o de Vaciamiento)

   • Retraso en el inicio de la micción (vacilación).
   • Disminución del calibre y la fuerza del chorro urinario.
   • Micción prolongada.
   • Sensación de vaciamiento incompleto.
   • Residuo postmiccional significativo.
   • Incontinencia (aguda, crónica o por rebosamiento).

2. Síntomas Irritativos (o de Almacenamiento)

   • Polaquiuria (aumento de la frecuencia miccional diurna, no poliuria).
   • Nicturia (necesidad de orinar frecuentemente durante la noche).
   • Incontinencia de urgencia.
   • Dolor suprapúbico.
   • Impetuosidad (urgencia miccional).

Diagnóstico de la HPB

• Cuestionario IPSS (International Prostate Symptom Score)

  • Puntuación máxima: 35 puntos.
  • Se complementa con una pregunta sobre la calidad de vida (0-6 puntos).
  • Clasificación de la severidad:
    • Leve: 0-8 puntos.
    • Moderado: 9-19 puntos.
    • Severo: >20 puntos.

• Tacto Rectal (TR)

  Permite evaluar la sensibilidad, tamaño, consistencia (ej. pétrea en caso de sospecha de malignidad), límites y movilidad de la próstata.

• Analítica de Orina y Sangre

  Incluye la determinación del Antígeno Prostático Específico (PSA).

• Ecografía (ECO)

  Útil para medir el tamaño prostático y, fundamentalmente, el residuo postmiccional.

• Flujometría Urinaria

  • Flujo urinario máximo (Qmax) >15 ml/s: Generalmente normal.
  • Flujo urinario máximo (Qmax) <10 ml/s: Sugiere obstrucción.

Evaluación Adicional

Se realiza una evaluación más profunda si existen patologías asociadas o complicaciones, como:

• Hematuria (sangre en orina).
• Litiasis vesical (cálculos en la vejiga).
• Retención urinaria aguda o crónica.

Diagnóstico Diferencial

Es importante diferenciar la HPB de otras condiciones con síntomas similares, como:

• Carcinoma in situ vesical o de cuerpo prostático.
• Cistitis y otras infecciones del tracto urinario.
• Vejiga hiperactiva.
• Estenosis uretral.

Tratamiento de la HPB

1. Tratamiento Expectante (Vigilancia Activa)

   Indicado si los síntomas son bien tolerados y no hay complicaciones. Criterios:

   • IPSS <7.
   • Flujo urinario máximo (Qmax) >12 ml/s.
   • Residuo postmiccional <30 ml.
   • Ausencia de patología asociada o complicaciones.

2. Tratamiento Médico

   Indicado si el IPSS está entre 10-20 o si la sintomatología es progresiva o molesta.

   • Fitoterapia: Extractos de plantas (ej. Serenoa repens).
   • Alfa-bloqueantes (α-bloqueantes):
     • Ejemplos: Alfuzosina, Tamsulosina, Doxazosina, Silodosina.
     • Mecanismo: Relajan la musculatura lisa de la próstata y el cuello vesical, mejorando el flujo urinario.
     • Efectos secundarios: Hipotensión ortostática (hTA), eyaculación retrógrada.
   • Inhibidores de la 5-alfa reductasa:
     • Ejemplos: Finasterida, Dutasterida.
     • Mecanismo: Reducen el tamaño de la próstata al inhibir la conversión de testosterona a dihidrotestosterona.
     • Efectos: Tardan aproximadamente 6 meses en mostrar su efecto máximo.
     • Efectos secundarios: Alopecia (en algunos casos), disminución de la libido, disfunción eréctil.
     • Consideración importante: Reducen el nivel de PSA sérico a la mitad, por lo que el valor de PSA debe multiplicarse por dos para obtener el valor "real" en pacientes que los toman.
   • Combinación de tratamientos: En casos seleccionados, se pueden combinar alfa-bloqueantes e inhibidores de la 5-alfa reductasa.

3. Tratamiento Quirúrgico

   Objetivo principal: Liberar la obstrucción. La eyaculación retrógrada es un efecto secundario común.

   Indicaciones Absolutas:

   • Retención crónica de orina.
   • Insuficiencia renal (IR) secundaria a la obstrucción.
   • Litiasis vesical (cálculos en la vejiga).
   • Divertículos vesicales grandes.
   • Residuo postmiccional importante y persistente.
   • La hematuria recurrente macroscópica de origen prostático no es una indicación quirúrgica absoluta, pero puede ser una indicación relativa si es refractaria a otros tratamientos.

   Técnicas Quirúrgicas:

   • Incisión Transuretral de la Próstata (TUIP): Para próstatas pequeñas (<20 gramos).
   • Resección Transuretral de la Próstata (RTUP): Estándar de oro para próstatas de tamaño moderado (20-70 gramos).
   • Adenomectomía Abierta o Laparoscópica: Para próstatas muy grandes (>70 gramos).
   • Técnicas Láser (ej. Láser Verde, Holmium): Vaporización o enucleación del tejido prostático. Pueden ser adecuadas para diferentes tamaños prostáticos, incluyendo próstatas grandes (>70 gramos), con menor sangrado y estancia hospitalaria.

Trasplante Renal

• La principal causa de muerte en pacientes con Enfermedad Renal Crónica Terminal (ERCT) es la enfermedad cardiovascular.
• En donantes vivos, si la donante es mujer, se prefiere el riñón derecho para la extracción.
• En donantes cadáver, es crucial mantener la estabilidad hemodinámica del donante para preservar la viabilidad del órgano.
• El rechazo agudo del trasplante renal puede manifestarse con síntomas inespecíficos, similares a los de una gripe.
• El diagnóstico de rechazo agudo se confirma mediante biopsia renal. Es fundamental descartar otras causas de disfunción del injerto, como la pielonefritis aguda.
• La localización habitual del primer trasplante renal es en la fosa ilíaca derecha, a través de una incisión de Gibson.

Infertilidad Masculina

Parámetros del Semen (Según Criterios OMS)

• Morfología: Hasta un 50% de espermatozoides con morfología anormal (teratozoospermia) puede considerarse dentro de los rangos de referencia normales, aunque los criterios de la OMS son más estrictos (≥4% de formas normales).
• Viabilidad: Más del 50% de espermatozoides vivos es lo normal; menos de este porcentaje indica necrozoospermia.
• Movilidad: Si menos del 32% de los espermatozoides tienen movilidad progresiva, se diagnostica astenozoospermia.
• Concentración: Menos de 15 millones de espermatozoides/ml se considera oligozoospermia.
• Azoospermia: Ausencia total de espermatozoides en el eyaculado.
• Volumen del eyaculado: El volumen normal es ≥1.5 ml.

Causas de Infertilidad Masculina

• Síndrome de Kallmann: Causa de hipogonadismo hipogonadotrófico prepuberal, que afecta la producción de hormonas y espermatozoides.
• Alteraciones de la movilidad espermática:
  • Enfermedad fibroquística (fibrosis quística).
  • Síndrome de Kartagener (discinesia ciliar primaria).
• Otras causas: Varicocele, criptorquidia, infecciones, obstrucciones, factores genéticos, etc.

Diagnóstico de Infertilidad Masculina

• Analítica hormonal: Medición de FSH (Hormona Folículo Estimulante).
  • FSH elevada: Sugiere un problema testicular primario (ej. Síndrome de Klinefelter).
  • FSH normal: Es el hallazgo más común, indicando que el problema puede no ser hormonal o ser una obstrucción.
  • FSH disminuida: Sugiere un problema hipotalámico-hipofisario (ej. hipogonadismo hipogonadotrófico).
• Seminograma: Análisis completo del semen.

Disfunción Eréctil (DE)

Diagnóstico de la Disfunción Eréctil

• Test de Inyección Intracavernosa de Prostaglandina E1 (PGE1) o Inhibidores de la Fosfodiesterasa

  La inyección de PGE1 o la administración oral de inhibidores de la fosfodiesterasa (como sildenafilo) debería inducir una erección si el componente vascular es funcional. Si no hay respuesta, sugiere un problema vascular significativo.

• Test de Erecciones Nocturnas (Test del Sueño)

  Evalúa la presencia de erecciones durante el sueño REM.

  • Si el test es positivo (hay erecciones nocturnas): La causa de la DE es probablemente psicógena.
  • Si el test es negativo (no hay erecciones nocturnas): La causa es más probablemente orgánica (vascular, neurológica, hormonal).

Tratamiento de la Disfunción Eréctil

• Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (iPDE5): Son la primera línea de tratamiento farmacológico.
  • Ejemplos: Sildenafilo, Vardenafilo, Tadalafilo, Avanafilo.
  • Mecanismo: Aumentan el flujo sanguíneo al pene al relajar los vasos sanguíneos.
• Otras opciones: Inyecciones intracavernosas, dispositivos de vacío, implantes de prótesis peneanas, terapia hormonal (si hay déficit).