Hiperplasia Prostática Benigna: Síntomas, Diagnóstico y Opciones Terapéuticas
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Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)
La Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) es una hiperplasia nodular benigna de la próstata, que puede comprimir la uretra infravesical.
Anatomía y Crecimiento
- La próstata se describe tradicionalmente con 5 lóbulos.
- El crecimiento se origina principalmente desde la zona parauretral craneal.
- El tamaño prostático no es el único factor determinante; la forma y la localización del crecimiento son cruciales (los lóbulos medios suelen ser más obstructivos).
Etiología
Se asocia a una descompensación en el equilibrio andrógenos-estrógenos y a la acción de factores de crecimiento.
Epidemiología
- Su prevalencia aumenta significativamente con la edad.
- Afecta al 80% de los hombres mayores de 70 años.
- Los síntomas están presentes en aproximadamente el 25% de los hombres mayores de 50 años.
Clínica: Síntomas del Tracto Urinario Inferior (STUI)
Los síntomas de la HPB se clasifican en obstructivos e irritativos:
Síntomas Obstructivos (o de Vaciamiento)
- Retraso en el inicio de la micción (vacilación).
- Disminución del calibre y la fuerza del chorro urinario.
- Micción prolongada.
- Sensación de vaciamiento incompleto.
- Residuo postmiccional significativo.
- Incontinencia (aguda, crónica o por rebosamiento).
Síntomas Irritativos (o de Almacenamiento)
- Polaquiuria (aumento de la frecuencia miccional diurna, no poliuria).
- Nicturia (necesidad de orinar frecuentemente durante la noche).
- Incontinencia de urgencia.
- Dolor suprapúbico.
- Impetuosidad (urgencia miccional).
Diagnóstico de la HPB
Cuestionario IPSS (International Prostate Symptom Score)
- Puntuación máxima: 35 puntos.
- Se complementa con una pregunta sobre la calidad de vida (0-6 puntos).
- Clasificación de la severidad:
- Leve: 0-8 puntos.
- Moderado: 9-19 puntos.
- Severo: >20 puntos.
Tacto Rectal (TR)
Permite evaluar la sensibilidad, tamaño, consistencia (ej. pétrea en caso de sospecha de malignidad), límites y movilidad de la próstata.
Analítica de Orina y Sangre
Incluye la determinación del Antígeno Prostático Específico (PSA).
Ecografía (ECO)
Útil para medir el tamaño prostático y, fundamentalmente, el residuo postmiccional.
Flujometría Urinaria
- Flujo urinario máximo (Qmax) >15 ml/s: Generalmente normal.
- Flujo urinario máximo (Qmax) <10 ml/s: Sugiere obstrucción.
Evaluación Adicional
Se realiza una evaluación más profunda si existen patologías asociadas o complicaciones, como:
- Hematuria (sangre en orina).
- Litiasis vesical (cálculos en la vejiga).
- Retención urinaria aguda o crónica.
Diagnóstico Diferencial
Es importante diferenciar la HPB de otras condiciones con síntomas similares, como:
- Carcinoma in situ vesical o de cuerpo prostático.
- Cistitis y otras infecciones del tracto urinario.
- Vejiga hiperactiva.
- Estenosis uretral.
Tratamiento de la HPB
Tratamiento Expectante (Vigilancia Activa)
Indicado si los síntomas son bien tolerados y no hay complicaciones. Criterios:
- IPSS <7.
- Flujo urinario máximo (Qmax) >12 ml/s.
- Residuo postmiccional <30 ml.
- Ausencia de patología asociada o complicaciones.
Tratamiento Médico
Indicado si el IPSS está entre 10-20 o si la sintomatología es progresiva o molesta.
- Fitoterapia: Extractos de plantas (ej. Serenoa repens).
- Alfa-bloqueantes (α-bloqueantes):
- Ejemplos: Alfuzosina, Tamsulosina, Doxazosina, Silodosina.
- Mecanismo: Relajan la musculatura lisa de la próstata y el cuello vesical, mejorando el flujo urinario.
- Efectos secundarios: Hipotensión ortostática (hTA), eyaculación retrógrada.
- Inhibidores de la 5-alfa reductasa:
- Ejemplos: Finasterida, Dutasterida.
- Mecanismo: Reducen el tamaño de la próstata al inhibir la conversión de testosterona a dihidrotestosterona.
- Efectos: Tardan aproximadamente 6 meses en mostrar su efecto máximo.
- Efectos secundarios: Alopecia (en algunos casos), disminución de la libido, disfunción eréctil.
- Consideración importante: Reducen el nivel de PSA sérico a la mitad, por lo que el valor de PSA debe multiplicarse por dos para obtener el valor "real" en pacientes que los toman.
- Combinación de tratamientos: En casos seleccionados, se pueden combinar alfa-bloqueantes e inhibidores de la 5-alfa reductasa.
Tratamiento Quirúrgico
Objetivo principal: Liberar la obstrucción. La eyaculación retrógrada es un efecto secundario común.
Indicaciones Absolutas:
- Retención crónica de orina.
- Insuficiencia renal (IR) secundaria a la obstrucción.
- Litiasis vesical (cálculos en la vejiga).
- Divertículos vesicales grandes.
- Residuo postmiccional importante y persistente.
- La hematuria recurrente macroscópica de origen prostático no es una indicación quirúrgica absoluta, pero puede ser una indicación relativa si es refractaria a otros tratamientos.
Técnicas Quirúrgicas:
- Incisión Transuretral de la Próstata (TUIP): Para próstatas pequeñas (<20 gramos).
- Resección Transuretral de la Próstata (RTUP): Estándar de oro para próstatas de tamaño moderado (20-70 gramos).
- Adenomectomía Abierta o Laparoscópica: Para próstatas muy grandes (>70 gramos).
- Técnicas Láser (ej. Láser Verde, Holmium): Vaporización o enucleación del tejido prostático. Pueden ser adecuadas para diferentes tamaños prostáticos, incluyendo próstatas grandes (>70 gramos), con menor sangrado y estancia hospitalaria.
Trasplante Renal
- La principal causa de muerte en pacientes con Enfermedad Renal Crónica Terminal (ERCT) es la enfermedad cardiovascular.
- En donantes vivos, si la donante es mujer, se prefiere el riñón derecho para la extracción.
- En donantes cadáver, es crucial mantener la estabilidad hemodinámica del donante para preservar la viabilidad del órgano.
- El rechazo agudo del trasplante renal puede manifestarse con síntomas inespecíficos, similares a los de una gripe.
- El diagnóstico de rechazo agudo se confirma mediante biopsia renal. Es fundamental descartar otras causas de disfunción del injerto, como la pielonefritis aguda.
- La localización habitual del primer trasplante renal es en la fosa ilíaca derecha, a través de una incisión de Gibson.
Infertilidad Masculina
Parámetros del Semen (Según Criterios OMS)
- Morfología: Hasta un 50% de espermatozoides con morfología anormal (teratozoospermia) puede considerarse dentro de los rangos de referencia normales, aunque los criterios de la OMS son más estrictos (≥4% de formas normales).
- Viabilidad: Más del 50% de espermatozoides vivos es lo normal; menos de este porcentaje indica necrozoospermia.
- Movilidad: Si menos del 32% de los espermatozoides tienen movilidad progresiva, se diagnostica astenozoospermia.
- Concentración: Menos de 15 millones de espermatozoides/ml se considera oligozoospermia.
- Azoospermia: Ausencia total de espermatozoides en el eyaculado.
- Volumen del eyaculado: El volumen normal es ≥1.5 ml.
Causas de Infertilidad Masculina
- Síndrome de Kallmann: Causa de hipogonadismo hipogonadotrófico prepuberal, que afecta la producción de hormonas y espermatozoides.
- Alteraciones de la movilidad espermática:
- Enfermedad fibroquística (fibrosis quística).
- Síndrome de Kartagener (discinesia ciliar primaria).
- Otras causas: Varicocele, criptorquidia, infecciones, obstrucciones, factores genéticos, etc.
Diagnóstico de Infertilidad Masculina
- Analítica hormonal: Medición de FSH (Hormona Folículo Estimulante).
- FSH elevada: Sugiere un problema testicular primario (ej. Síndrome de Klinefelter).
- FSH normal: Es el hallazgo más común, indicando que el problema puede no ser hormonal o ser una obstrucción.
- FSH disminuida: Sugiere un problema hipotalámico-hipofisario (ej. hipogonadismo hipogonadotrófico).
- Seminograma: Análisis completo del semen.
Disfunción Eréctil (DE)
Diagnóstico de la Disfunción Eréctil
Test de Inyección Intracavernosa de Prostaglandina E1 (PGE1) o Inhibidores de la Fosfodiesterasa
La inyección de PGE1 o la administración oral de inhibidores de la fosfodiesterasa (como sildenafilo) debería inducir una erección si el componente vascular es funcional. Si no hay respuesta, sugiere un problema vascular significativo.
Test de Erecciones Nocturnas (Test del Sueño)
Evalúa la presencia de erecciones durante el sueño REM.
- Si el test es positivo (hay erecciones nocturnas): La causa de la DE es probablemente psicógena.
- Si el test es negativo (no hay erecciones nocturnas): La causa es más probablemente orgánica (vascular, neurológica, hormonal).
Tratamiento de la Disfunción Eréctil
- Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (iPDE5): Son la primera línea de tratamiento farmacológico.
- Ejemplos: Sildenafilo, Vardenafilo, Tadalafilo, Avanafilo.
- Mecanismo: Aumentan el flujo sanguíneo al pene al relajar los vasos sanguíneos.
- Otras opciones: Inyecciones intracavernosas, dispositivos de vacío, implantes de prótesis peneanas, terapia hormonal (si hay déficit).