Hepatitis Viral, Cirrosis Hepática, Pancreatitis y Diabetes Mellitus: Resumen Clínico Completo

Hepatitis Viral

Virus relacionados: virus de Epstein-Barr, HSV y CMV.

Fases: prodrómica (1-2 semanas, inespecífica), estado (2-6 semanas: ictericia, hepatomegalia) y recuperación (desaparecen los síntomas).

Hepatitis aguda: patrón hepatocelular (TGO, TGP), con predominio colestásico (F.A, GGT).

Hepatitis anictérica: frecuente en niños.

VHA (virus de la hepatitis A)

ARN. Transmisión fecal-oral. No produce cronicidad. El individuo contagia por heces; la eliminación del virus precede a los síntomas.

Clínica: dolor en hipocondrio derecho, fiebre, astenia, hepatomegalia. Colestasis intensa.

• Profilaxis pasiva: gammaglobulina.
• Profilaxis activa: vacunación a partir de los 12 meses (2 dosis).

Diagnóstico: IgM: infección aguda, con TGP > TGO.

• IgG: curado (infección pasada).

VHB (virus de la hepatitis B)

Genes: S (HBsAg), P (polimerasa), C (HBcAg/HBeAg), X (proteína HBx).

ADN. Forma crónica o aguda. Necroinflamación. Periodo de incubación: 30-180 días. Asociado a PAN. Vías de transmisión: sangre, vertical y sexual.

Clínica: anictérica (más frecuente) o ictérica. Coinfección con VHD.

• Extrahepáticas: poliarteritis nodosa (PAN), rash, acrodermatitis, glomerulonefritis.
• La cronicidad depende de la inmunosupresión.

Serología en paciente enfermo:

• Infección: AgS superficial (australiano).
• Aguda/crónica: anticore IgM = aguda; anticore IgG = crónica.
• Replicación: AgE positivo (activa); Ac-AgE (inactiva). PCR: mide la carga viral.

En paciente sano: Ac-AgS superficial.

• Curado: pasado lejano = anti-IgG core negativo; pasado reciente = anti-IgG core positivo.

Marcadores virológicos: cuantificación de ADN (replicación, eficacia del tratamiento).

• Genotipo: efectividad de la terapia con interferón y pronóstico.

Periodo de convalecencia: AgS+/Ac-AgS+.
Periodo ventana: AgS negativo / IgM core positivo.
Mutante precore: AgE negativo / PCR elevada, o AgS negativo / IgM core positivo.

Tratamiento: PEG-IFN alfa 2a, tenofovir, entecavir (en pacientes con IRC).
Vacuna: sí.

VHC (virus de la hepatitis C)

Transmisión: sanguínea (drogas, hemodiálisis, transfusión).

Clínica: asintomático. 85% cronifica (mayor capacidad de cronificación).

• Aguda: transaminasas elevadas hasta 10 veces.
• Asociada a crioglobulinemia.

Diagnóstico: serología con ELISA anti-VHC y PCR.

• +/+: diagnóstico confirmado.
• +/-: falso positivo.
• -/+: periodo ventana o VIH.

• Serológica: no diferencia infección activa de contacto previo. No es útil en fase aguda. En inmunodeprimidos usar RIBA.
• ARN: PCR.

Tratamiento: pangenotípicos. Busca respuesta viral sostenida (RVS / ARN indetectable). Se debe tratar a todos los pacientes.

• Sin cirrosis: glecaprevir + pibrentasvir, o sofosbuvir (400 mg) / velpatasvir (100 mg).
• Con cirrosis: sofosbuvir + velpatasvir, o sofosbuvir/velpatasvir.

Vacuna: no.

VHD (virus de la hepatitis D)

Necesita infección previa por VHB.

• Coinfección: simultánea en paciente sin VHB previo.
• Sobreinfección: VHB previo (HBsAg positivo).
• IgG core positivo en VHB aguda = coinfección.

Cirrosis Hepática

Definición: fibrosis difusa con reemplazo del parénquima por nódulos de regeneración.

Etiología: alcohol (muy frecuente), esteatohepatitis, VHB, VHC.

Epidemiología: predominio en hombres.

Fisiopatología: las células estrelladas ocupan el espacio de Disse (miofibroblastos).

• Vasoconstricción con disminución de óxido nítrico = hipertensión portal (aumento del ON y vasodilatación esplácnica). Activa el eje renina-angiotensina-aldosterona, vasopresina, ascitis e IRA. La derivación portosistémica provoca várices esofágicas.

Hepatitis → Fibrosis → Cirrosis

Diagnóstico: biopsia (gold standard).

• Percutánea: no en pacientes con ascitis.
• Transyugular: sí en ascitis y alteraciones de la coagulación.

Ecografía y FibroScan: ecogenicidad, lóbulo caudado, nodularidad hepática.

• Cirrosis compensada: sin várices ni sangrado.
• Cirrosis descompensada: ascitis, sangrado variceal (gradiente de presión venosa hepática > 10-12 mmHg).

Clínica de cirrosis descompensada: ictericia, uñas de Terry, ginecomastia, telangiectasias, eritema palmar, hipotrofia palmar, hipertrofia de glándula parótida.

Encefalopatía Hepática

Definición: anormalidad neuropsiquiátrica en pacientes con disfunción hepática o shunts.

Epidemiología: pacientes con TIPS (más frecuente).

Patogenia: alteración en la depuración de metabolitos nitrogenados, alteración del metabolismo energético cerebral, aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica con paso de neurotoxinas.

• Amonio / hiperamonemia: alteración de la glutaminasa intestinal, edema, astrocitos.
• GABA: disminución del metabolismo hepático del GABA = aumento del tono GABAérgico. Las benzodiacepinas predisponen.
• Disminución de glutamato, aumento de manganeso, disminución de zinc.

Clasificación:

• Tipo A: falla hepática aguda.
• Tipo B: shunt.
• Tipo C: cirrosis (más frecuente).

Curso:

• Episódico: 6 meses o más.
• Recurrente: menos de 6 meses.

Grados:

• 1: euforia, alteración del sueño.
• 2: asterixis, letargo, somnolencia, bradipsiquia.
• 3: somnolencia, semiestupor, estupor, desorientación, asterixis.
• 4: coma, signo de Babinski, hiperreflexia.

Asterixis: precede al estupor. Mioclonía negativa con pérdida del tono postural.

Factores precipitantes: hemorragia digestiva, deshidratación, estreñimiento, ITU, benzodiacepinas, barbitúricos.

Diagnóstico: severidad según criterios de West Haven (gold standard).

• EHM no manifiesta: sin desorientación ni asterixis. Evaluación psicométrica.
• Grado 3-4: derivar a UCI.

Tratamiento:

• Disacáridos no absorbibles: lactulosa 25-35 ml cada 8 horas.
• Rifaximina: tratamiento adicional. BCAA: leucina, isoleucina, valina.
• Captadores de amonio: fenilacetato, ornitina, fenilbutirato.
• L-ornitina L-aspartato. Antibióticos: neomicina, metronidazol.

Ascitis

Complicación más frecuente de la cirrosis.

Patogenia: vasodilatación esplácnica, activación persistente del SRAA.

Diagnóstico: exploración física (a partir de 1500 mL: matidez desplazable, signo de la oleada).

• Aspecto: claro o turbio (infección).
• Gradiente de albúmina (suero/ascitis): > 1,1 g/dL = hipertensión portal; proteínas < 2,5 g/dL.
• PBE: > 50% PMN o > 250 PMN.
• Linfocitos: TBC peritoneal.
• Ascitis cirrótica: < 500 células.

Clasificación: no complicada y refractaria.

• Grado 1: solo detectable por ecografía. No requiere tratamiento.
• Grado 2: distensión simétrica. Restricción de sodio y agua.
• Grado 3: distensión marcada. Paracentesis y diuréticos (no en refractaria).

Tratamiento:

• Grado 2: balance negativo de sodio (80-120 mmol).
• Diuréticos: sin edema 0,5 kg/día; con edema periférico 1 kg/día. Espironolactona (160-400 mg). Añadir furosemida si hiperpotasemia. Reducir hasta ascitis mínima.
• Grado 3: paracentesis de gran volumen (LVP). Complicación: disfunción circulatoria postparacentesis. Para prevenir: albúmina 8 g/dL.
• Ascitis refractaria: no continuar diuréticos si la excreción es menor de 30 mmol/L.

Pancreatitis

Diagnóstico: se requieren 2 criterios.

• Amilasa/lipasa 3 veces por encima del límite superior. La lipasa es más sensible y específica, y se mantiene elevada más tiempo.
• Dolor abdominal: mesogástrico-epigástrico, irradia en hemicinturón a la espalda.
• Imagen: TC con contraste.

Etiología: biliar, alcohol, post-CPRE, neoplasia de páncreas, trauma, páncreas divisum.

• Riesgo por litiasis: conducto cístico ancho, múltiples cálculos, litiasis pequeña.
• Pancreatitis autoinmune: crónica. Tipo 1 / esclerosante (IgG4 > 140). Tipo 2 / granulocítica (solo páncreas). Tratamiento: corticoides.

Fisiopatología: hiperamilasemia, activación intracinar de enzimas, hipoperfusión, grandes vacuolas.

Clasificación:

• Edematosa: sin necrosis ni colecciones. TC: realce del tejido.
• Necrotizante: necrosis, colecciones, falta de realce.
• Atlanta: leve (sin colección ni necrosis, ni fallo orgánico); moderada (fallo transitorio < 48 h); severa (fallo persistente > 48 h).

Complicaciones locales: burbuja de gas = infección = carbapenémicos.

• Agudo: colección líquida y necrótica.
• Crónico: pseudoquiste y necrosis organizada (walled-off).

Escalas de severidad:

• Marshall: PaFi 300-400, creatinina 1,4-1,8, cardiovascular: PAS < 90.
• APACHE: 8 o más.
• Predictor de severidad: BISAP.

Tratamiento:

• Hidratación: Ringer lactato, disminuye BUN. 1,5-2 ml/kg/h.
• Analgesia: meperidina, tramadol, metamizol, ketoprofeno.
• Nutrición: parenteral. Nasoyeyunal si residuo gástrico alto. Polimérica.
• Gravedad: BUN > 20, Hto > 44%, creatinina, derrame pleural, colección extra.
• CPRE: indicada en coledocolitiasis y colangitis (fiebre, ictericia, sepsis).
• Complicaciones post-CPRE: pancreatitis, hemorragia, perforación.
• Factores de riesgo post-CPRE: precorte tardío. Disminuyen el riesgo: AINEs, prótesis, precorte.

Cáncer de Páncreas

Generalidades: retroperitoneal. Jugo pancreático 500-800 ml/día. Conducto de Wirsung (principal) y de Santorini.

Epidemiología: 2% de todos los neoplasias. Cuarta causa de muerte por cáncer en EE. UU. y segunda causa de muerte por cáncer en el mundo. 65-70 años. Varones y población negra.

Factores de riesgo: tabaquismo, alcohol (pancreatitis crónica), obesidad, pancreatitis crónica hereditaria, síndrome de Peutz-Jeghers, síndrome de Lynch.

• Riesgo bajo: PAF, Lynch, ataxia. Riesgo alto: Peutz-Jeghers.

Patogenia: neoplasia intraepitelial pancreática (PanIN). Mutación oncogénica de K-Ras que estimula la proliferación celular. Inactivación de CDKN2A, p16, p53, DPC4, Smad4. 63 mutaciones genéticas.

• Lesiones precursoras: neoplasia intraepitelial pancreática (PanIN), neoplasia quística mucinosa (TPMI, CAM), adenocarcinoma ductal pancreático.
• Páncreas exocrino (95%): adenocarcinoma ductal (90%), localizado en la cabeza (70%), cuerpo y cola.
• Páncreas endocrino: síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma), insulinoma, NEM.

Adenocarcinoma de páncreas: 90% de los tumores malignos de páncreas. Dilatación de conductos pancreáticos, fibrosis y atrofia.

Clínica: dolor, pérdida de peso, ictericia.

• Cabeza: dolor posprandial, esteatorrea. Cola/cuerpo: dolor epigástrico o de espalda.
• Signos de alarma: dolor de aparición reciente en hemiabdomen con lesión retroperitoneal; dolor en hemiabdomen superior con pruebas digestivas negativas; ictericia; pérdida de peso > 5%; pancreatitis aguda sin causa; inicio de DM inexplicable.

Diagnóstico: CA 19-9 (seguimiento y respuesta al tratamiento), CEA.

• TC abdominal con contraste: método de elección. Angio-TC abdominal: evalúa extensión y metástasis.
  • Fase arterial (25 s): para cirugía.
  • Fase pancreática (40 s): las lesiones neoplásicas no captan contraste.
  • Fase venosa (70 s): metástasis hepáticas, afectación tumoral de la vena porta/mesentérica.
• Signos directos: tumor hipovascular.
• Signos indirectos: dilatación, atrofia, anomalía del contorno.
• Ecoendoscopia: estadificación tumoral, biopsia. Tumores < 3 cm.
• RM abdominal: si la TC no es concluyente, tumores isoatenuantes o contraindicación de contraste en TC.
• Biopsia con aguja fina: diagnóstico diferencial con pancreatitis crónica benigna.

Tratamiento: cirugía. Clasificación TNM. Whipple.

• Resecable: sin contacto o < 180° sin irregularidad del contorno venoso.
• Borderline: contacto con arteria mesentérica superior o tronco celiaco < 180° sin estenosis ni deformidad. Hepatectomía.
• Localmente avanzado: T1-3 N1; T4 N0-1.
• Resecable: en ausencia de metástasis, sin afectación venosa del eje mesentérico/porta, TC, vena mesentérica superior.
• Complicaciones: fístula, sepsis, retardo del vaciamiento gástrico, hemorragia digestiva alta, dehiscencia.

Diabetes Mellitus

Generalidades: células alfa (glucagón), beta (insulina).

Incretinas: en células K (GIP) y L (GLP-1) = aumento de insulina, disminución de glucagón.

Clasificación

• Tipo 1: déficit de insulina. Autoinmune. Anticuerpos anti-islotes, anti-insulina, anti-GAD65.
• Tipo 2: resistencia a la insulina. Obesidad.
• Gestacional: 2.º/3.er trimestre.

Clínica: polifagia, poliuria, polidipsia, pérdida de peso.

Diagnóstico: 2 o más criterios, excepto al azar (crisis o clínica cardinal).

• Glucemia en ayunas: ≥ 126 mg/dL (100-125 mg/dL = cribado).
• Test de tolerancia: ≥ 200 mg/dL (140-199 mg/dL).
• HbA1c: ≥ 6,5%.
• Glucemia al azar: ≥ 200 mg/dL.

Tratamiento:

• Prandial (después de comer): ultrarrápida (lispro, glulisina, aspart), rápida (regular/cristalina).
• Basal: intermedias (NPH) 12-14 h; lentas (glargina, detemir, degludec) > 24 h.
• Antidiabéticos orales:
  • Biguanidas (metformina): inhibe la gluconeogénesis. RAM: acidosis láctica. No en insuficiencia renal.
  • Sulfonilureas (gliclazida, glimepirida…): estimulan la secreción de insulina. RAM: hipoglucemia.
  • Tiazolidinedionas (…glitazona): aumentan la sensibilidad a la insulina.
  • Inhibidores de alfa-glucosidasa (acarbosa).
  • Inhibidores de DPP-4 (…gliptina): aumentan la vida media de GIP y GLP-1.
  • Inhibidores de SGLT2 (…gliflozina): inhiben la reabsorción renal de glucosa. Indicados en: enfermedad cardiovascular, FEVI reducida, ERC.
  • Agonistas de GLP-1 (…glutida): aumentan la secreción de insulina y disminuyen el glucagón. Indicados en: enfermedad cardiovascular y obesidad.

Metas: ayuno: 80-130 mg/dL; posprandial: < 180 mg/dL; HbA1c: < 7%.

• Insulina: glucemia > 300 mg/dL, HbA1c > 10%, sintomatología marcada.
• Cardiovascular/renal: SGLT2. Peso: GLP-1. Hipoglucemia: evitar sulfonilureas.

Complicaciones

• Agudas: cetoacidosis, estado hiperosmolar hiperglucémico, hipoglucemia.
• Crónicas: microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía); macrovasculares (enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica).
• Mixtas: pie diabético, disfunción eréctil.

Crisis hiperglucémica:

• Cetoacidosis: acetona, acetoacetato, β-hidroxibutirato. Respiración de Kussmaul. Glucosa > 250 mg/dL + cetonas, acidosis metabólica (pH < 7,3, HCO3 < 18, GAP > 10). Tratamiento: NaCl 0,9%, infusión IV continua de insulina cristalina/regular. K < 3: reponer. HCO3 IV si pH < 7.
• Estado hiperosmolar hiperglucémico: diuresis osmótica, deshidratación, hiperosmolaridad. Glucosa > 600 mg/dL, osmolaridad plasmática > 320 mOsm/kg.