Hepatitis B y D: Etiología, Patogenia y Evolución

HEPATITIS II: HEPATITIS B Y D

HEPATITIS B

1. Etiología

a) Historia: agente responsable de hepatitis B se aisló por 1ª vez en la sangre de aborígenes australianos

b) Estructura El VHB no se ha podido cultivar en medios celulares, aunque sí se ha visto por microscopía electrónica. Virus ADN de pequeño tamaño perteneciente a la familia HepADNviridae, hepatotropo, y produce infecciones persistentes con ↑ concentraciones de partículas en sangre. Compuesta por una porción central o core (portadora de 2 antígenos virales, los antígenos c o AgHBc, el antígeno e o AgHBe, y una ADN-polimerasa ADN-dependiente) y una doble envuelta de naturaleza lipoproteica en la que se localizan 3 glucoproteínas de superficie (AgHBs).

c) Clasificación epidemiológica

Existen dos métodos de clasificación:

• Clasificación serológica: determinantes tipo-específicos (a, d/y, w/r), que pueden combinarse de formas diversas: adw, adr, ayw, ayr, etc.
• Clasificación genotípica: 10 genotipos mayores (de la A a la J) y subgenotipos dentro de éstos: 5 subgenotipos del genotipo A (A1-A5); 8 subgenotipos de genotipo B (B1-B8); 5 del genotipo C (C1-C5); 7 del genotipo D (D1D7) y 4 del genotipo F (F1-F4). No descritos subgenotipos para genotipos E, G, H, I y J. En España, los grupos D/ayw2, D/ayw3 y A/adw2 son los prevalentes.

2. Patogenia

Infección aguda: en sangre periférica, células T frente a Ag virales del core, polimerasa y proteínas de envoltura. Engloba a células MHC clase I y II, linfocitos CD4+, T-helper y linfocitos CD8+ citotóxicos. Responsable de eliminar las células infectadas. Infección crónica: respuesta celular es reducida. Mayor % en neonatos y niños infectados. La respuesta humoral a los Ac de la cubierta del VHB es adecuada y sostenida tanto en la infección aguda como crónica. Se cree por tanto que el virus no es citopático per se, sino que el daño hepático es secundario en la mayor parte de los casos a respuestas inflamatorias no específicas de antígenos, ocasionadas por la respuesta celular de linfocitos T citotóxicos (que liberan TNF, radicales libres y proteasas).

3. Historia natural

a) Infección aguda. Puede ser sintomática o asintomática. Periodo de incubación 4-10 semanas. Poco después se observa en sangre periférica la presencia de anticuerpos frente al antígeno del core (AcHBc) inicialmente tipo IgM. También aparece AgHBe y genoma viral en sangre. Cuadro clínico: astenia, anorexia, fatiga, malestar general, vómitos, dolores abdominales y fiebre, puede aparecer ictericia o manifestaciones extrahepáticas y enfermedades mediadas por inmunocomplejos como artritis, vasculitis, glomerulonefritis, etc. En el 95% de casos la hepatitis es autolimitada (suele terminar sin terapia o asistencia) con aclaramiento (depuración) de AgHBs y de virus en sangre y posterior desarrollo de anti-HBs. En el resto de los casos (5%) no se produce aclaración viral y se origina hepatitis crónica caracterizada por la persistencia de AgHBs, ausencia de anti-HBs y presencia de ADN viral en sangre durante más de 6 meses. b) Infección crónica. Puede ser asintomática o sintomática. Los individuos con ausencia de sintomatología clínica y concentraciones normales de transaminasas reciben el nombre de "portadores inactivos" del VHB. Los pacientes con alteración de transaminasas y lesiones hepáticas en biopsia se clasifican como con hepatitis crónica. Se presenta en 3 fases sucesivas: Fase de tolerancia inmunológica. Presencia AgHBe+, niveles ↑ ADN viral en sangre y niveles normales de ALT. Fase de hepatitis crónica B con ↑ transaminasas, presencia de AgHBe +, niveles ↑ ADN viral e inflamación hepática. Fase de hepatitis B inactiva o fase residual. Seroconversión de AgHBe a AcHBe, normalización de ALT, ADN viral y ↓ actividad inflamatoria. Pronóstico pacientes en fase inactiva o residual es bueno, pero se pueden desarrollar niveles ↑ ADN viral y progresar a hepatitis crónica HBeAg-, debido a cepas del VHB con mutaciones en la región del core, fase de reactivación caracterizada por AcHBe +, ADN viral + y afectación necroinflamatoria. Se da en pacientes > edad, con lesión histológica + grave

c) Hepatitis curada. Existe historia previa de hepatitis B o presencia de anti-HBc y/o anti-HBs pero el HBsAg se ha negativizado. El ADN viral es indetectable o presenta niveles mínimos y las transaminasas se han normalizadod) Hepatitis B oculta. Presencia de ADN viral en suero o hígado o ambos, en ausencia del AgHBs. Es preocupación hoy en día, pues se han descrito casos de reactivación de la enfermedad en pacientes que reciben tto inmunosupresor y casos de transmisión de la infección en trasplantes

4. Evolución de la enfermedad
Primoinfección

: 95% adultos y 5-10% niños tras primoinfección evolucionan hacia resolución clínica, 1% sufre un fallo hepático agudo que conduce a la muerte, y el resto (90% niños y 5% adultos) evolucionan hacia la infección crónica. Infección crónica: 50% evolucionan hacia curación o quedan como portadores asintomáticos o inactivos. Algunos presentarán hepatitis crónica persistente que puede acompañarse de manifestaciones extrahepáticas. El 20% evoluciona hacia hepatitis crónica activa, que puede acompañarse también de manifestaciones extrahepáticas pero lo más característico es el daño hepático continuo (agresión inmunológica e intento de reparación por fibrosis continuamente, que da lugar a cirrosis y algunos desarrollan hepatocarcinoma. *** IMPORTANTE EN LA HISTORIA NATURAL. NO OLVIDAR QUE:
• VHB no es citopático directo. • Inflamación hepática es dependiente de la respuesta inmune del huésped y la formación de inmunocomplejos. • Manifestaciones clínicas difieren poco de aquellas que suceden en otras hepatitis, pero la frecuencia de manifestaciones extrahepáticas (poliartritis, glomerulonefritis, etc.) es mucho mayor, se cree que debido a los inmunocomplejos circulantes. • ↑ respuesta inmune→ ↑ inflamación→ ↑ riesgo insuficiencia y fallo hepático pero ↑ probabilidad de curación. • SI deficiente→ ↓ inflamación aguda, ↑ riesgo cronicidad (HBsAg + por > 6meses). • Personas que, por vacunación o infección previa, poseen ac frente al AgHBs, ante nuevo contacto→ respuesta inmunológica que neutraliza el VHB