Hemostasia Secundaria y Cascada de Coagulación: Fases y Factores

Hemostasia Secundaria: La Cascada de Coagulación

Casi simultáneamente a la formación del tapón hemostático primario, se pone en marcha el proceso de coagulación, dependiente de las proteínas plasmáticas, y que consiste en la formación de fibrina a partir de fibrinógeno plasmático. Clásicamente, este conjunto de reacciones y activaciones de proteínas se ha interpretado como una cascada donde se distinguían dos vías: la vía extrínseca y la vía intrínseca. Actualmente, se considera que ambas vías no son independientes, ya que la vía extrínseca activa también al factor X a través del factor XI, considerándose el inicio fisiológico de la coagulación.

Vía Extrínseca o del Factor Tisular

Es una vía dependiente del Factor Tisular (Tromboplastina), que forma un complejo con el Factor VII y el calcio, convirtiendo al factor VII en una proteasa activa (FVIIa) que actúa sobre el factor X, activándolo.

Recientemente, se ha demostrado la gran preponderancia de la vía del factor tisular en el mecanismo de la coagulación, surgiendo de este modo la llamada “hipótesis alterna o revisada del factor tisular”: el factor tisular es el principal iniciador del proceso coagulativo al formar un complejo con el FVII y activarlo (FVIIa). Al mismo tiempo, el factor tisular actúa como cofactor del FVIIa para que este actúe sobre los factores IX y X.

Vía Intrínseca o Sistema de Contacto

En esta vía, el plasma contiene todos los elementos necesarios para la coagulación. La porción lipídica es aportada por el factor plaquetario 3 (FP3). Los factores de contacto se activan por la exposición a superficies cargadas negativamente, como el colágeno subendotelial, complejos antígeno-anticuerpo, etc. Estos factores son:

• Factor XII (Factor de Hageman)
• Precalicreína
• Cininógeno de alto peso molecular (HMWK)

El factor XIIa activa al factor XI, y el XIa activa al IX. El factor IXa forma un complejo con el factor VIIIa, el FP3 y el calcio (complejo tenasa intrínseca), activando finalmente el factor X. Como ya se ha citado, según la “hipótesis alterna del factor tisular”, el factor XI también es activado por el complejo factor tisular-factor VIIa.

Vía Común

El Factor Xa forma un complejo con el factor Va y el calcio sobre una superficie fosfolipídica (conocido como complejo protrombinasa), que convierte la protrombina (Factor II) en trombina (Factor IIa).

Fibrinogénesis: Formación del Coágulo de Fibrina

El papel fundamental de la trombina es doble: convierte el fibrinógeno soluble en monómeros de fibrina que polimerizan para formar una malla insoluble, y activa al factor XIII. El factor XIIIa (enzima transglutaminasa) es el responsable de estabilizar los polímeros de fibrina mediante enlaces covalentes, creando un coágulo robusto y estable.

Fibrinólisis: Disolución del Coágulo

La lisis del coágulo, o fibrinólisis, comienza casi simultáneamente a su formación para restaurar el flujo sanguíneo una vez reparado el daño. El sistema se activa por diferentes vías:

• Activadores intrínsecos: Factor XII, calicreína.
• Activadores extrínsecos: Factor tisular.
• Activadores exógenos/terapéuticos: Urokinasa, tPA (activador tisular del plasminógeno).

Los inhibidores del proceso de coagulación y fibrinólisis ayudan a mantener el equilibrio hemostático y evitar los fenómenos trombóticos. Entre los más importantes se encuentran la antitrombina, la proteína C y la proteína S, que regulan la generación de trombina y la actividad de otros factores.