Hemostasia y Grupos Sanguíneos

Hemostasia

¿Qué es la coagulación?

Es un proceso enzimático que conduce a un cambio de estado físico del plasma. Se activa debido a que una proteína soluble (fibrinógeno) se transforma en insoluble (fibrina) y se estructuran en forma de red, consolidando el agregado plaquetario, formando el coágulo.

Acciones de la trombina

• Convertir el fibrinógeno en fibrina.
• Activar el factor de coagulación XIII al XIIIa.
• Estimular la activación de los factores XI, VIII y V.
• Inhibir la fibrinólisis.
• Activar la proteína C.
• Liberación de t-PA.

Inhibidores de la coagulación

• Antitrombina: inhibe la formación de trombina, principal factor anticoagulante.
• Proteína C: degrada los factores Va y VIIIa. Necesita que la proteína S esté activada (cofactor).
• Proteína S: bloquea FV y FVIII.
• Cofactor II de la heparina: inhibe la trombina.

Función de la plasmina

Degradar la fibrina y activar las enzimas que degradan la matriz extracelular. El principal inhibidor es la alfa2-antiplasmina.

Agentes de retroalimentación

• Retroalimentación +:
  • u-PA: activador tipo urokinasa.
  • t-PA: activador tisular del plasminógeno.
• Retroalimentación -:
  • PAI-1: inhibidor del t-PA y u-PA.
  • Alfa 2-antiplasmina: inhibidor de plasmina, factor XIIa, factor XIa, trombina y calicreína.

Fases de la hemostasia

• Vasoconstricción local: vasoconstricción del vaso lesionado para reducir el flujo sanguíneo.
• Formación del agregado plaquetario (hemostasia primaria): unión de las plaquetas, formando un agregado plaquetario en la zona lesionada.
• Formación del coágulo (hemostasia secundaria): el agregado se transforma en coágulo gracias a la transformación del fibrinógeno en fibrina.

Proteínas procoagulantes vs. anticoagulantes

Las proteínas procoagulantes estimulan la formación del coágulo. Las anticoagulantes actúan como reguladores para evitar un exceso de coagulación.

Visión clásica vs. modelo celular de la hemostasia secundaria

• Visión clásica (cascada de coagulación):
  • Más útil para fines didácticos.
  • Empleo de 2 reactivos.
  • 3 vías: intrínseca, extrínseca, común.
  • Facilita la correlación de la teoría con las pruebas in vitro.
• Modelo celular:
  • Menos didáctico.
  • Modelo de coagulación in vivo.
  • 3 fases: iniciación, amplificación, propagación.
  • Mayor importancia a la participación de las plaquetas y otras células sanguíneas.

Factores dependientes de la vitamina K

Los factores II (trombina), VII, IX y X, y las proteínas C y S. La vitamina K es esencial para la descarboxilación del ácido glutámico.

Funciones de proteínas clave

• Proteína C: degrada los factores VIIIa y Va.
• Proteína S: cofactor de la proteína C.
• Trombomodulina: proteína de la superficie de las células endoteliales que se une a la trombina, activando la proteína C.
• Antitrombina: inhibidor de la coagulación, controla la actividad de la trombina y de los factores IIa, IXa, Xa, XIa y XIIa.
• Cofactor II de la heparina: inhibe la trombina.
• Alfa 2-macroglobulina: inactiva la trombina y los factores IIa, IXa, Xa, XIa y XIIa.
• TFPI: inhibidor de la vía del factor tisular, inactiva el factor VIIa y, en consecuencia, el factor Xa.
• TAFI: inhibidor de la fibrinólisis activado por la trombina. Inhibe la formación de plasmina.

Hemofilias

Grupo de enfermedades por defectos congénitos de factores de coagulación. La hemofilia A afecta al factor VIII y la B al factor IX. Ambas son recesivas ligadas al cromosoma X.

Déficit de vitamina K

Provoca alteraciones en los factores II, VII, IX y X, y en las proteínas C y S. Fisiológicamente, provoca hematomas y calcificación excesiva en las articulaciones.

Hepatopatía y coagulación

Puede provocar fallos en la coagulación a distintos niveles, ya que afecta a muchos factores, cofactores y reguladores sintetizados en el hígado.

Trombofilia

Condición en la que la sangre se coagula con facilidad (formando trombos). Implica un desequilibrio entre la formación y destrucción de fibrina.

• Tipo I: alteraciones cuantitativas por déficit en la síntesis del inhibidor.
• Tipo II: alteraciones cualitativas con inhibidores disfuncionantes, aunque su concentración sea normal.

Prueba de inclinación manual del tubo de ensayo

Permite observar la formación del coágulo de fibrina y calcular el tiempo y la velocidad de coagulación.

Trombo vs. émbolo

Un trombo es un coágulo sanguíneo dentro de un vaso. Un émbolo es un coágulo que viaja por el cuerpo.

Ventajas de los sistemas automatizados

Son más rápidos, exactos, precisos, sensibles, eficientes, tienen menor coste y permiten elaborar pruebas únicas.

Tipos de aparatos automatizados

Desde pequeños coagulómetros de sobremesa hasta grandes autoanalizadores.

Características de los autoanalizadores

• Trabajan con tubos cerrados primarios.
• Unidades refrigeradas.
• Identificación de muestras por código de barras.
• Función de "urgencia".
• Automatización de pruebas y resultados.
• Almacenamiento de resultados.
• Sistema de alarma.
• Indicador de muestras y control de volumen.
• Permiten repeticiones, diluciones o pruebas adicionales.
• Programas de control de calidad.

Principios de los sistemas automatizados

Métodos electromagnéticos, ópticos y espectrofotométricos.

Métodos electromagnéticos

Detectan el aumento de la viscosidad del plasma por la formación de fibrina. Se usan en pruebas cronométricas.

Métodos fotoópticos

Se basan en el cambio en la densidad óptica del plasma al formarse el coágulo.

Métodos nefelométrico, cromogénico e inmunológico

• Nefelométrico: mide la variación en la dispersión de la luz al formarse la fibrina.
• Cromogénico: usan sustratos cromóforos, como la paranitroanilina, para medir la absorbancia.
• Inmunológico: usan micropartículas de látex recubiertas con anticuerpos específicos.

Indicaciones de los estudios de coagulación

• Preoperatorio.
• Diagnóstico de patologías sanguíneas.
• Uso de anticoagulantes.
• Función hepática.

Fases del control de hemorragias

• Vasoespasmo: contracción del vaso sanguíneo.
• Función plaquetaria (hemostasia primaria): formación de la red plaquetaria.
• Formación del coágulo.
• Control del coágulo (trombólisis): disolución del coágulo.

Grupos sanguíneos

Grupos ABO

En el sistema ABO, los antígenos que determinan el grupo sanguíneo son oligosacáridos unidos a esfingolípidos de la membrana eritrocitaria.

Gen H

Base para la creación de los antígenos A y B. Constituye el sistema Hh.

Características de los grupos sanguíneos

• A: antígeno A y anticuerpo Anti-B.
• B: antígeno B y anticuerpo Anti-A.
• AB: antígenos A y B, sin anticuerpos.
• 0: antígeno H, anticuerpos Anti-A y Anti-B.

Sistema Rh

Tiene más de 50 antígenos, los principales son D, C, c, E y e. Rh+ indica presencia del antígeno D, Rh- indica ausencia del antígeno D.

Catalizadores para la formación de antígenos

• Antígeno H: transferasa H (incorpora fucosa).
• Antígeno A: transferasa A (incorpora N-acetilgalactosamina al antígeno H).
• Antígeno B: transferasa B (incorpora galactosa al antígeno H).

Grupo sanguíneo Bombay

Carece del antígeno H debido a la ausencia de la enzima transferasa H (genotipo hh).

Genes del sistema Rh

• RHD: codifica el antígeno D.
• RHCE: codifica los antígenos C, c, E y e.

Ambos genes se encuentran en el cromosoma 1.

Fenotipos D parciales vs. D débiles

• D parcial: carecen de una parte del antígeno D.
• D débil: tienen niveles bajos del antígeno D.

Fenotipo Rh nulo

Carece de todos los antígenos del sistema Rh debido a mutaciones en el gen RhAG.

Donante y receptor universal

• Donante universal: 0- (no tiene antígenos A ni B).
• Receptor universal: AB+ (tiene antígenos A y B, pero no anticuerpos Anti-A ni Anti-B).

Otros sistemas de grupos sanguíneos

Además de ABO, Rh y Hh, existen otros sistemas codificados por la ISBT.

Sistemas P y MNS

• Sistema P: tiene un único antígeno (P1). P1+ = fenotipo P1, P1- = fenotipo P2.
• Sistema MNS: antígenos M, N, S, s y U. M y N se asocian a la glicoforina A, S, s y U a la glicoforina B.

Compatibilidad sanguínea

La siguiente tabla muestra la compatibilidad entre grupos sanguíneos:

Anticuerpos en reacciones transfusionales

Las inmunoglobulinas M, G y A son los anticuerpos más importantes en las reacciones transfusionales. La IgM es la más potente y activa el complemento eficazmente. La IgG puede atravesar la placenta y causar la enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN). La IgA está presente en secreciones.

Tiempo global de protrombina (TP)

Evalúa la vía extrínseca (factor VII) y la capacidad de coagulación. El tiempo normal es de 12-13 segundos.

INR

Índice internacional normalizado del TP, se usa para estandarizar los resultados en pacientes anticoagulados.

Factores que afectan el TP

• Enfermedades hepáticas.
• Coagulación intravascular diseminada (CID).
• Déficit de vitamina K.
• Warfarina (quelante de la vitamina K).

Tiempo parcial de tromboplastina (TPT o TTPA)

Evalúa la vía intrínseca. Se ve afectado por hemofilias A, B y C, enfermedad hepática, déficit de vitamina K, déficit de Von Willebrand, warfarina y CID.

Tiempo de trombina (TT)

Evalúa el tiempo que tarda la transformación de fibrinógeno en fibrina (10 segundos).

Tiempo de sangrado

Prueba invasiva que evalúa la función plaquetaria. Se realizan dos cortes en la piel y se mide el tiempo de coagulación (7-9 minutos).

Presión venosa vs. arterial

La presión arterial es mayor (80-120 mmHg) que la venosa (20 mmHg) debido a la fuerza de contracción del corazón y al grosor de las arterias.

Factores que afectan el tiempo de sangrado

• Antiagregantes plaquetarios (aspirina).
• Trombocitopenia.
• Déficit del factor von Willebrand.

Métodos para valorar el fibrinógeno

• Método de Von Clauss.
• Determinación derivada del TP.
• Métodos inmunológicos o de precipitación.

Factores a determinar en alteraciones de la coagulación

• Factores de la vía extrínseca.
• Factores de la vía intrínseca.
• Factor XIII.

Determinación de factores de la vía extrínseca

Se mezcla plasma comercial carente del factor con plasma problema y se mide el TP. Se determinan los factores II, V, VII y X.

Determinación de factores de la vía intrínseca

Se usa el TTPA. La valoración del factor XIII se realiza con métodos inmunológicos.

Inhibidores químicos

• Antitrombina.
• Sistema proteína C/proteína S.
• Anticoagulante lúpico (AL).
• Inhibidores de factor.

Diferenciación de alteraciones de la antitrombina

Se combinan métodos inmunológicos (antigénicos) y funcionales. A mayor antitrombina funcional, menor actividad de trombina residual.

Pruebas para AL

• TTPA diluido.
• Tiempo de caolín.
• Tiempo de veneno de víbora de Russel diluido.
• Tiempo de inhibición de la tromboplastina.